年間約4000～5000人がなる「脊髄損傷」…患者は「寝たきりのまま病院を転々せざるを得ない」日本医療の実情

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「寝たきりで病院を転々せざるを得ない患者」は多い

■ずっと同じ病院にいられたら安心なのに…病院の機能分化による「弊害」

脊髄損傷、なかでも寝たきりを余儀なくされる頚髄損傷の患者が病院を転々とさせられる例はたくさんあります。一つの病院で診てもらえれば、医師も看護師も顔なじみで安心なのに、それが叶いません。そこには個々の病院の対応に問題があるというよりも、医療制度が病院にそのような対応をさせてしまっているという問題があります。病院も経営していかなければならないので、収益をできるだけ効率的に確保するために一部の患者への対応が厳しくなってしまうという側面がどうしても生まれます。これが病院の機能分化が進んだことによる弊害です。

日本の医療は、すべて医療法に定められたルールに従って行われています。病院が病院と名乗るには施設基準があり、医師や看護師などが患者に直接行う医療行為には、診療報酬が細かく定められています。

診療報酬制度は、かつては提供された診療行為そのものに報酬が支払われる出来高払い方式でした。つまり、一つひとつの診療行為に報酬が設定され、それを行うごとに診療報酬の総額が積み上がっていくという仕組みです。

しかし、このやり方は過剰診療につながるとの指摘があり、現在は一部を除き2003年に導入された1日あたりの定額払い（包括払い）方式に変わっています。診療報酬が出来高制だと、診療後に検査をして投薬して手術をし、また念のために検査をするというようにしている間に、どんどん診療報酬がかさんでしまいます。実際、それを目的とした無駄な検査や、念のために行う投薬なども多数見受けられたのだと思います。

これらは医療費をダイレクトに圧迫します。そこで診療報酬は、疾患ごとに包括的に設定されることになったのです。包括的とは「ひとくくりにして」という意味です。その結果「この疾患の治療に対する診療報酬はいくら」と、ひとくくりの金額で設定され、「この範囲内で医療を提供するように」という方針に変わっていきました。おまけに患者の病状にかかわらず、入院期間が一定日数を超えると、診療報酬が下がっていくシステムになっています。

リハビリテーション医療に関しても、考え方は似たようなものです。しかし、その制度や診療報酬体系は、実はそれほど簡単ではありません。急性期、亜急性期（地域包括ケア・回復期）、維持期と病期によって診療報酬の区分は異なります。さらに脳卒中や大腿頚部骨折、椎体圧迫骨折などの疾患別・障害別、その重症度や看護の手間のかかり具合、回復の度合い、在宅復帰率ほか、細かな規定が定められています。

そのため病院は一人の患者を長期で入院させるよりも、医師の得意（専門）分野だけを治療して退院させたほうが定額払い方式では利益を上げやすい、ということになります。

従って、合併症、併存症が多く、また回復があまり期待できない脊髄損傷の患者を一つの病院で長期的に受け入れるケースはほとんどないのです。