医療に起因する死亡事故は実に多く発生しています。医療にトラブルが多い理由は、安全に仕事をするために必要な要件が満たされていないからだという。ここでは高度な安全を求められる航空や原子力と比較し、医療システムが抱える本質的な不完全さを探ります。※本記事は、河野龍太郎氏の著書「医療現場のヒューマンエラー対策ブック」（日本能率協会マネジメントセンター）より抜粋・再編集したものです。
現在の医療は、チームでの対処「必須」の複雑なもの
医療システムは、高度な安全を求められる航空や原子力と比較すると、制御することが本質的に非常に難しいという特徴を持っています。
また、チームで対処せざるを得ないというシステム上の構造を持っています。
そこで、医療チームとして、どのようにヒューマンエラーに対応していくかについて解説します。
現在の医療は、個人ですべてをやることはできない複雑なものとなっています。これは医療に限りません。現代のあらゆる仕事は、1人ですべてを完結するのが難しい状況になっています。医療もチームで行うことを理解し、チームでの対策を講ずることが重要です。
仕事のやり方についてはそれぞれに特徴があります。まず、職場の医療にはどのような特徴があるのかを理解しておくことが有効なエラー対策には必須です。
そこで、医療システム※1の特徴を説明します。この特徴を理解すれば、チームでやることの重要性やどこに気を付けなければならないかが理解できるでしょう。
※1 システムと聞くと難しいことのように思うかもしれないが、医療では、病院の日常の業務のことである。病院の建物、働く人、薬剤、患者、仕事の流れなど病院全体をさしていると考えればよい。
医療の現実を見ると、実に多くの医療に起因する死亡事故が発生しています。また、亡くならないまでも、寝たきりや重度の障害を引き起こしたりすることもあります。なぜこれほど問題が多いのでしょうか。
それは、医療においては、安全に仕事をするために必要な要件が満たされていないからです。この問題点を理解するために、高度な安全を求められる航空や原子力と比較してみましょう。
発電所の運転員は発電システムを、パイロットは航空機を制御（動かすこと）しています。医療ではこれと同様に、主に医師が患者の血圧や体温などの体のパラメータを制御（薬や手術により上げたり下げたり）していると考えてみましょう。
