医療では必ずミスが起こる…チームによるエラー対策3つの基本

行動モデルから考えるシステムのリスク低減

どうすれば問題の多い医療システムのリスクを下げることができるのでしょうか。人間の行動モデルや情報処理モデルを手がかりに考えてみましょう。

●レヴィンの行動モデルB＝f（P、E）から

ヒューマンエラーとは「人間の行動が、ある許容範囲から外れているもの」でした。

もっとも重要なモデルは、レヴィン（Lewin,K.）の行動モデルB＝f（P、E）でした。

また、レヴィンの行動モデルB＝f（P、E）は、2度利用されていることを説明しました。人が正しく行動するためには、

①環境の中に正しい情報が存在すること

②それを正しくマッピングして心理的空間と物理的空間を一致させること

③心理的空間から正しい判断ができるような能力を人間が備えること

の条件を満足しなければなりません。とくに②が重要です。

医療システムは正しい判断のために必要かつ十分な情報が不足しているシステムでした。また、リスクの積み木モデルでわかるように「安全は存在せず、あるのはリスクだけ」ですから、どうすればリスクを限りなく低くするかを考えることになります。

エラー対策の11段階の発想手順は、主に個人としてのエラー対策です。ここでは、医療システムを正しく動かすという視点で対策を考えてみましょう。

11段階の戦術的エラー対策の発想手順

●どんなに優秀な人でも、正しい情報がなければ正しい判断はできない

どんなに優秀な人でも、必要かつ十分な情報がなければ正しい判断・行動をすることはできません。その点、医療は最初から情報が欠落しているシステムです。これを補うためには、仕事はチームでやらざるを得ません。

そして、チーム作業では最終的にリーダー個人が判断しなければならず、このためにはリーダーが正しいマッピングをしなければなりません。

また、完全な人間はいないので、ある人のエラーをバックアップできるようなことも考えておかねばなりません。

では、どうやって不足している情報を補えばよいかを考えてみましょう。1人では限界があるので、チームで問題を解決するという対策が考えられます。