なくならない「医療ヒューマンエラー」…事例から考える対策法

「ヒューマンエラー対策シート」を用いて、具体的なヒューマンエラー事例を紹介します。対策はあくまでも理論的な観点から例を示したもので、内容の妥当性についてはご容赦ください。事例をベースに対策案を思い付くことが第一の目的です。※本記事は、河野龍太郎氏の著書「医療現場のヒューマンエラー対策ブック」(日本能率協会マネジメントセンター)より抜粋・再編集したものです。

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「ヒューマンエラー対策シート」から対策を見つける

図表1は一件一様の「ヒューマンエラー対策シート」を示しています。

 

[図表1]ヒューマンエラー対策シートの例

 

まず、シートの見方について説明します。

 

①タイトル

 

シートのタイトルを示します。発想手順としてヒントとなる言葉で表現されています。

 

②11段階の発想手順

 

本文で説明した11段階の発想手順のどこに該当するかを示しています。事例によっては複数の対策の考え方がありますが、ここではあえて1つを代表として分類してあります。時間軸で、大きく「発生防止」と「拡大防止」に分けてあります。

 

さらに、4STEP/MのI〜IV段階に分けてあり、それをさらに具体化して発想の手がかりになるように11段階があります。一番右側は、エラー対策をどこに働きかけるかを示しています。

 

③事例もしくは問題、あるいは課題

 

事例がある場合は、事例が紹介してあります。一般的な課題や問題点の場合は、その概要が書いてあります。引用されている具体的な事例は、日本医療機能評価機構から定期的に公開されている「医療安全情報」の事例から説明しやすいものが書いてあります。

 

④問題点と対策の考え方

 

事例や課題に含まれている問題点を説明し、対策の基本的な考え方を説明しています。具体的な事例には複数の対策が考えられますが、ここではあえて一件一様になるように編集しています。紹介した対策以外にもたくさんの有効な対策が考えられます。

 

具体的な対策や説明用の写真、イラストが書いてあります。時間がないときには、タイトルとこの部分に眼を通すだけでもよいヒントが得られます。

 

⑤対策の効果

 

対策を実施した場合、期待される効果が説明してあります。

 

⑥残留リスク

 

対策が実施されたとき、別のエラーを引き起こす可能性や、実施に伴う困難な点が書いてあります。ヒューマンエラー対策では、完全なものは非常に少ないです。

 

(※写真はイメージです/PIXTA)
(※写真はイメージです/PIXTA)

 

続いて、事例に基づくエラー対策についてヒューマンエラー対策シートを参考にする場合における注意点を説明します。実際は、図表2に示すように、1つの事例には複数の問題があり、その背後要因を探索していくと木の根のように広がって行きます。

 

[図表2]事例をベースに対策を考えると複数の問題点と対策が出てくる

 

したがって、事例をベースにすると対策は複数出てきます。本来、対策は複数の対策を、短期的、長期的に実施することが重要です。

 

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株式会社安全推進研究所 代表取締役所長
学校法人東京女子医科大学 理事長特別補佐(医療安全・危機管理担当)
日本人間工学認定人間工学専門家 博士(心理学)
自治医科大学 名誉教授

防衛大学校(航空要員、電気工学)を卒業し、航空局東京航空交通管制部で12年間、航空管制官として勤務。

航空機を衝突コースに誘導するというエラーを経験し、エラー防止を目的に心理学を専攻。

その後、東京電力(株)技術開発本部で原子力発電プラントのヒューマンファクターを研究。ある医療事故の関係者と出会い、医療が安全に関して極めて問題の多いことを認識。

医療安全の問題に本格的に取り組むため、2007年に自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンターに勤務(センター長、医療安全学教授)。

一貫して航空、原子力、医療、交通、製造システムなどのリスク管理および事故におけるヒューマンファクターの問題を研究し続けている。

著者紹介

連載人間の行動メカニズムから理解!医療現場のヒューマンエラー対策

医療現場のヒューマンエラー対策ブック

医療現場のヒューマンエラー対策ブック

河野 龍太郎

日本能率協会マネジメントセンター

医療現場のヒューマンエラーはゼロにはできないまでも、管理して減らすことができます。人間の行動モデルをもとに、 B=f(P、E) という式を知り、それによって人間の行動メカニズムを理解することがその第一歩です。 …

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