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正確かつ具体的に聞き取るために「問診表」は使わない
私の院では看護師の問診のため、特定の問診票や「シナリオ」は用意していません。また、質問項目数は他院とそれほど変わらないはずですが、質問と記録のやり方はかなりユニークです（【⇒写真を見る：筆者の院の看護師が実際に作成した「問診メモ」】）。
患者にまず確認するのは、どんな症状がいつから表れているかという点です。
例えば発熱を訴える患者の場合、熱がいつからどの程度上がったのかを必ず聞き取ります。また、看護師には「昨日から熱が出た」ではなく、「●月X日の何時頃から熱が出た」と書かせるようにしています。「昨日」「一昨日」という表現だと、直感的に理解しづらいし、正確性にも欠けるからです。
続いて、症状に合わせて掘り下げる質問を行っていきます。
嘔吐をしている患者なら、いつ、何回くらい、どんなものを吐いたか。下痢や腹痛はないかを聞いていくわけです。
このとき大切にしているのが、症状をできるだけ具体的に書かせること。問診票を使うと、この点がおろそかになりがちです。
例えば嘔吐をした患者の場合、嘔吐の欄にチェックを入れ、それで記録を終えてしまうのです。このような「看護師の思考停止」を避けるため、私はあえて問診票を使わないようにしています。
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正しい診断には「起きていない症状」の確認も不可欠
また、看護師に「起きていない症状」についてしっかり確認させることも必要です。私の院では、例えば主訴が嘔吐だった場合、「咳を『していない』」、「腹痛が『起きていない』」、「下痢を『していない』」、「血便が『出ていない』」などについても質問させ、カルテに記入するよう指導しています。
問診票の嘔吐の項目にチェックが入っていて、咳や腹痛、下痢、血便などの項目に〇も×もついていない場合、医師は正しい判断を下せません。
例えば胃腸炎で嘔吐した可能性もありますし、咳が原因で吐いてしまったのかもしれません。
一方、咳も頭痛も血便もない、と問診票に明記されていれば、おそらく胃腸炎だろうと判断がつきます。だから、「起きていない症状」の確認が何より大事なのです。
看護師にとって、問診で聞かなければならない項目は、診療科によってある程度固まっています。
一方、「起きていない症状」については盲点になりやすいため、普段から看護師への意識付けが大切です。
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