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自宅へ戻るまでの「切れ目のない医療」を提供する地域医療連携
病院や診療所は規模や地域性、提供する医療の特色などから、さまざまな役割を分担しています。地域に暮らす人々が必要な医療を公平に受けられる環境を守るためには、地域での医療機関の連携が欠かせません。
地域医療連携は、患者に対して救急医療、急性期医療、そしてリハビリテーションなどを行う回復期病院、長期療養を前提とした慢性期病院を経て、最終的に自宅へ戻るまでの「切れ目のない医療」を提供することが目的です。そのためには、異なる機能を持つ医療機関同士がネットワークを築き、役割を明確にすることが必要です。そしてそこに、常に患者を中心に据えることが大切です。
私たちの病院は二次救急医療機関として、より高度な医療の提供を行う三次救急医療機関に収容された重症患者の転院を受け入れ、リハビリを行うことがよくあります。これは頼る側と頼られる側がともに病院であることから、病病連携と呼ばれます。一方で病院と診療所の協力関係を指す、病診連携には、患者の紹介と逆紹介があります。
患者が急性期を脱して、自宅や高齢者施設での生活に戻っても差し支えないと判断された場合には、患者の診療や経過観察を従来のかかりつけ医に依頼します。
その後、病状が進行するなど、専門的な治療や検査が必要になれば、再び入院してもらいます。
高齢患者の多い地域では、特に医療機関と介護事業者の連携が重要です。病院の職員は、ケアマネジャーや訪問看護ステーション、介護施設などとも密接に連携し、患者の生活全体を支える体制を整えなくてはなりません。
例えば患者を長年にわたって診ているかかりつけ医、介護現場で暮らしを支えている職種の人たちから、カルテに書かれていない生活背景や考え方などの情報を添えてもらうこともあります。こうしたきめ細かな対応を積み重ねていけば、より多くの人が自分の住み慣れた地域で安心して長く暮らせるようになるはずです。真の意味で地域医療連携を実現するには「顔の見える関係」が大切だとよくいわれます。
医療機関に所属する医師、看護師、リハビリに関わるメディカルスタッフ、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカーといったさまざまな職種同士の情報共有が大切なのは言うまでもありません。さらに診療所、在宅医療、介護施設に所属する人々が互いの顔や名前を知っていたほうが、連携の質は高くなります。ただし、一朝一夕にこうしたプロ同士の関係の輪を広げることは困難です。
そのため患者の診療情報の管理や病院外との調整・情報共有、退院日の調整など、さまざまな連携を一手に引き受け、さらに地域に顔の利く人材を配置しておく必要があります。
