現時点では不確定な部分もありますが、厚生労働省は2026年度をめどに「共通算定モジュール（※1）」を本格的に提供開始する予定です。これに伴い、保険医療機関から審査支払機関への診療報酬の請求にかかる間接コストの縮小を目指す動きもあり、レセプト（※2）にかかる一連の実務が大きく変わっていくでしょう。本記事では、2024年度診療報酬改定と医療業界のDXについて、日本レセプト学会理事長であり就実短期大学教授の大友達也氏と、同学会学会長であり東京医療保健大学教授の瀬戸僚馬氏が解説します。※1：診療報酬やその改定に関する作業を大幅に効率化し、医療機関やベンダの負担軽減に向けて、各ベンダが共通のものとして活用できる、診療報酬算定・患者の窓口負担金計算を行うための電子計算プログラムのこと。※2：医療機関が保険者に提出する月ごとの診療報酬明細書のこと。
「レセプトチェック」の現在地
まず、保険医療機関の根幹にかかわることですが、診療情報をミスなく正確に入力して日々適切な算定を行うことがやはり大切です。
一般に算定業務は後工程に行けば行くほど修正時の手間が増えます。レセプトが審査支払機関から医療機関に戻され、記載内容の精査・修正をするのに心身を削られるくらいならば、必要な金銭的コストや時間的コストをかけて院内の算定段階で「予防」に努めたほうが組織内の全体最適といえるのではないでしょうか。
現在、さまざまなベンダーが「レセプトチェック」の行えるソリューションを提供しており、業務効率を高めたり、ヒューマンエラーを最小化したりする目的で導入されています。
製品ごとに仕様は異なりますが、まずは電子カルテなどのデータから医療事務システム（レセコン）でUKEファイル（拡張子uke）と呼ばれるCSVファイルのようなテキストデータを作成し、そのファイルを解析してレセプトの誤謬や不備を自動的に抽出することで、審査支払機関へ提出するデータの精度を高めています。
「レセプトチェック」の運用方法
ここで大切なのは、システム導入よりもむしろ運用です。「レセプトチェック」機能を持つ製品でできるのは誤謬や不備の疑いのあるデータの抽出であり、なかにはAIを搭載した製品もありますが、けっして病院側で医師や事務系職員が行う院内審査を免れるものではありません。
筆者らは2023年11月に台湾の医療機関を視察した際、訪問先で「なぜ日本では、リアルタイムに診療報酬請求を行わずに月1回にまとめているのですか？」と素朴な疑問を投げかけられましたが、ほとんどなにも答えられませんでした。
このように行政ルールの説明はできても、日本国内のローカルな事情を超えた本質的な理由となると、きちんと説明できないことは多々あります。しかしながら、実際に台湾で受けた素朴な疑問は当を得ていて、これまでの1ヵ月ごとに区切るレセプト情報では医療サービス実施後の一定の時間経過後（最大1ヵ月後）となるため、すでに過去情報になってしまっています。
これからのデジタル時代であれば、デイリーもしくはリアルタイムなレセプトの算定も可能であり、そこから病院の経営状況を見ていけば、データ運用上の価値が高まることは明らかです。
今後、さらにAI技術が進んでいけば、たとえばカルテ情報から1ヵ月後の診療予測レセプトで試算することも考えられます。もしも精度の高い未来予測データがあれば、医療サービスのチェックや収益を意識した適切な軌道修正も可能となりますし、過去・現在・未来にわたる横断的データと向き合うレセプト管理士やレセプトコンサルタントなどの新たな専門職も重要性を増していきます。
やや話が広がりましたが、｢レセプトチェック」の業務1つをとってみても、固定観念に縛られずに算定漏れや診療報酬の減額を減らす組織文化を作ることや、レセプトにかかわるリスクを医事部門だけで抱え込むのではなく病院全体で共有するといった目標を立てて取り組むとよいでしょう。
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就実短期大学教授
【経歴】
北海道大学大学院後期博士課程満期退学 教育学修士。安田女子大学現代ビジネス学部准教授を経て、2019年4月に就実短期大学生活実践科学科教授に就任。2017年より日本レセプト学会の理事長として活動している。
ほかに、一般財団法人能力開発推進協会 理事長、Sweden Medicare Institute researcher、株式会社キャリカレ 顧問、株式会社ケアネット 顧問、株式会社アイトラスティ 顧問、岡山県医師会医療秘書運営委員。
【主な業績】
（論文）
大友達也、黒野伸子：医療系事務職員に必要な社会人基礎力とその養成（第3報）、医学教育、50（Suppl.） 204-204、2019年7月
大友達也、黒野伸子：古代における疾病観、医療観について、日本医史学雑誌、65（2） 255-255、2019年6月
大友達也：健康自己管理に関する地域差の考察 宮城県と広島県の比較、日本医療福祉学会全国学術大会学術報告論文集、2018年度 9-18、2018年9月
（学術発表）
Otomo, Tatsuya, Nobuko Kurono: Characteristics of Health Self-management: Analysis of Hiroshima and Sendai cities. The 5rd World Congress of Medical Insurance and Health Care, 2023年11月10日
Otomo, Tatsuya, Nobuko Kurono: Research on Effectiveness of Algorithm Medical Cost Calculation Method in "Ohtomo Calculation Method" ASIAN COMMUNITY INSTITUTE（ACI）・JAPAN MEDICAL BENEFIT ASSOCIATION（JMBA） Co-sponsored International Research Conference, 2019年8月19日
（著書）
大友達也（共著）：制度改定読解法への誘い、日本レセプト学会学術出版会 2024年4月
大友達也（共著）：改定読解の理論と演習、日本レセプト学会学術出版会 2023年11月
大友達也（共著）：レセプト管理論、同友館、2021年4月
大友達也（共著）：医科 レセプト論1・2、財団法人日本能力開発推進協会、2018年4月
大友達也（編著）：医師事務作業補助者実務能力認定試験公式テキスト1・3（全国医療福祉教育協会）、2016年4月
著者プロフィール詳細
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東京医療保健大学教授
医療情報システムや情報デバイスの活用を通じた病院業務の可視化とワークフロー再構築、とくに職種間及び施設間の役割分担の見直しが関心領域。
2023年5月には医療機関向けサービス比較サイト「コトセラ」（ https://www.cotocellar.com/ ）のウェビナーに登壇して好評を博した。
【経歴】
津久井赤十字病院での臨床、杏林大学医学部付属病院での情報システム担当を経て、2009年より東京医療保健大学医療保健学部医療情報学科助教。2011年、講師。2016年、准教授。2020年、教授に就任。
第13回日本医療情報学会看護学術大会大会長（2012年8月）、日本医療マネジメント学会第18回東京支部学術集会長（2018年2月）、第17回日本医療秘書学会学術大会長（2020年2月）。日本クリニカルパス学会理事（2021年4月～）、日本レセプト学会理事（2022年4月～）
【主な業績】
（論文）
瀬戸僚馬：電子パスの課題や問題点～診療記録としての品質保証と活用を中心に～, 日本クリニカルパス学会誌, 2016; 18(1): 67-71
瀬戸僚馬：医師事務作業補助者の継続教育内容に関する日英比較, 医療秘書教育全協誌 2015; 15(1): 23-34
Seto R, Inoue R, Tsumura H. Clinical documentation improvement for outpatients by implementing electronic medical records, Stud Health Technol Inform. 2014;201:102-7
瀬戸僚馬：医師事務作業補助者の医療安全に対する責任範囲, 医療秘書教育全協誌 2014; 14(1): 22-32
（著書）
瀬戸僚馬（編者代表）：電子カルテの看護記録, 日総研出版, 2017.
瀬戸僚馬（編著）：医療経営士テキスト 中級シリーズ 第4巻 医療ITシステム 第2版. 日本医療企画 2016 東京.
瀬戸僚馬 編：医師事務作業補助・実践入門BOOK．東京：医学通信社 2013．
瀬戸僚馬 編：医師事務作業補助マネジメントBOOK－システム構築から運用管理、教育・指導まで 完全活用マニュアル，医学通信社，2012 東京.
瀬戸僚馬 編：師長のための看護助手・医療クラーク協働ハンドブック，日総研出版，2012．10，名古屋.
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