「患者のため」が赤字を招く…医療のスリム化が生んだ医師のジレンマ

医業のスリム化を目指す「DPC制度」

DPC制度とは、疾患に対する手術や処置の組み合わせによって疾病を分類し、その分類別に診療報酬を決めるという仕組みです。一見、既存の医療費の決め方と変わらないようですが、大きく変更になったのが従来の出来高制から、定額支払い制へと舵を切った点でした。

たとえばポリープ切除術に伴う入院の場合、出来高制での計算では、ポリープ切除術、入院基本料、検査やMRIなどの画像診断、投薬などすべての医療行為に診療報酬の基となる点数がついており、それらを行うごとに診療報酬は加算されていきました。

DPCのルールでは麻酔や手術などは出来高制のままで、入院基本料、検査やMRIなどの画像診断、投薬といった医療行為は包括され、診断分類ごとに定められた入院1日あたりの点数と在院日数、医療機関別の係数を掛けて算出するよう変更されています。

診療報酬を包括的な単価とみなして計算するというこの考えを導入したことで、入院加療に対して医療機関が受け取る金額も大きく変動しました。

ポリープ切除を主訴として入院した場合、公的医療保険に請求できるのはあくまでもポリープ切除まわりの医療だけと定められたためです。2003年以前のように、患者が求めるまま〝ついで〟に糖尿病の診察を行っても、その追加治療となる検査や投薬といった医療行為には点数をつけられなくなりました。

DPC制度の背景にある考え方は、それまでの医療行為は収益であるという考えから一転、医療行為はコストであるという前提に立っています。必要以上の医療行為は患者の社会復帰を阻害し、病院経営を圧迫する原因の一つだとして、医業のスリム化、ひいては医療費の抑制を目指すための方策なのです。

DPC制度の導入により、診療報酬に対する考え方は180度変わりました。この先も、どのような改定が行われるかは厚生労働省の舵取り次第ですので、病院側で予測して対策を立てるといったことはできません。

場合によってはかつてDPC制度が導入された際のように、診療報酬の算出方法がまたがらりと変わる可能性もゼロとは言い切れないのです。その場合は、制度はさらに効率的な医療を要求する仕組みになる可能性も十分あります。

満足度の高い医療を患者に提供し続けながら診療報酬改定に柔軟に対応し、コストが増え過ぎないようにマネージするというバランスのよい病院経営が求められています。2003年以来、病院の院長や理事長はこうした難しい経営にずっと直面し続けているのです。

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