「ヒューマンエラー対策シート」を用いて、具体的なヒューマンエラー事例を紹介します。対策はあくまでも理論的な観点から例を示したもので、内容の妥当性についてはご容赦ください。事例をベースに対策案を思い付くことが第一の目的です。※本記事は、河野龍太郎氏の著書「医療現場のヒューマンエラー対策ブック」（日本能率協会マネジメントセンター）より抜粋・再編集したものです。
ヒューマンエラー対策の発想手順を、4つの事例から具体的に紹介します。
この発想手順は分類が目的ではありません。発想手順の項目をベースとして、対策を思い付くことが第一の目的です。
したがって、この対策は11段階のどの項目に当てはまるのかという議論よりも、より具体的で実用的なエラー対策を思い付くことを常に念頭においていただきたいと思います。
今後は、このフォーマットを改良したり、あるいは、皆さんに自分たちのヒューマンエラー対策案を発想していただき、もし可能ならばどこかのホームページに事例としてプールできればよいと考えています。
もしそれが実現すれば、現場で何か対策を具体的に取らなければならないとき、そのデータベースを検索して類似した事例が見つかれば、それをヒントに自分たちの環境に適した具体的対策をとるためのヒントとなるでしょう。
河野 龍太郎
株式会社安全推進研究所 代表取締役所長
連載人間の行動メカニズムから理解！医療現場のヒューマンエラー対策
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