「ありえないミスをする新人」の脳内では、何が起きているのか

脳が疲れ情報を処理しきれなかったとき、ながら行動のとき、気持ちが焦ったときなどに、思いもよらないミスをしてしまうことがあります。ヒューマンエラーを防止するには、活動の流れを追って「要因」を見つけ出すことが重要なのです。※本記事は化学系会社にて5年間ISO規格の品質及び環境マネジメント事務局を担当していた尾﨑裕氏の書籍『ヒューマンエラー防止対策』(幻冬舎MC)より一部を抜粋したものです。

どうして人はエラーを起こしてしまうのか…

人が普段の活動を行っている中でヒューマンエラーを起こす時、どのようにマイナスの要因が影響するのでしょうか。事例を挙げて考えたいと思います。

 

以下に示す事例では、実際に自分がそこで働いている様子をイメージしていただくために、あえて主となる登場人物を“あなた”に置き換えています。事例の中で実際に自分がその職務を実行しているつもりで、事例の中の“どこに不整合があるのか?”を考えてみてください。

 

どこに不整合があるのか? (画像はイメージです/PIXTA)
どこに不整合があるのか? (画像はイメージです/PIXTA)

 

 

事例の中で“問題だと思ったポイント”や、“疑問に思った点”などの不整合を探してみてください。考えるときのポイントは、各事例をm-SHELモデルに当てはめることです。そのときに、その職場の中で働く自分に対し、周囲のどの要素が自分に対してどんな影響を与えているのかを考えてみてください。

 

①S:Software=マニュアル、手順書、基準書、教育用資材など ②H:Hardware=機械、器具、装置の設計、掲示板、それぞれの設備の配置など ③E:Environment=作業環境、作業特性、作業を行う場の雰囲気など ④L:Liveware=関係する人、職場の上司、職場の同僚・仲間など ⑤L:Liveware=中心で活動を行う人(本人) ⑥m:management=マネジメント
[図表1]m-SHELモデル①S:Software=マニュアル、手順書、基準書、教育用資材など
②H:Hardware=機械、器具、装置の設計、掲示板、それぞれの設備の配置など
③E:Environment=作業環境、作業特性、作業を行う場の雰囲気など
④L:Liveware=関係する人、職場の上司、職場の同僚・仲間など
⑤L:Liveware=中心で活動を行う人(本人)
⑥m:management=マネジメント

大学卒業後、化学系会社に就職。研究開発・建設技術・生産等の職務を経験。退職前の5年間ISO規格の品質及び環境マネジメント事務局担当。この時期にヒューマンエラー防止の重要性を痛感する。
これまでの経験と知見を基に、組織とそこに携わる人との“あるべき姿”から導いた次世代の「ヒューマンエラー防止対策」を提案。

著者紹介

連載ヒューマンエラー防止対策

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