なぜ研究員は2年間もの間「メスフラスコ」を割らなかったのか

どうして人はエラーを起こしてしまうのか…

人が普段の活動を行っている中でヒューマンエラーを起こす時、どのようにマイナスの要因が影響するのでしょうか。事例を挙げて考えたいと思います。

以下に示す事例では、実際に自分がそこで働いている様子をイメージしていただくために、あえて主となる登場人物を“あなた”に置き換えています。事例の中で実際に自分がその職務を実行しているつもりで、事例の中の“どこに不整合があるのか？”を考えてみてください。

どこに不整合があるのか？
（画像はイメージです／PIXTA）

事例の中で“問題だと思ったポイント”や、“疑問に思った点”などの不整合を探してみてください。考えるときのポイントは、各事例をm-SHELモデルに当てはめることです。そのときに、その職場の中で働く自分に対し、周囲のどの要素が自分に対してどんな影響を与えているのかを考えてみてください。

［図表1］m-SHELモデル ①S：Software=マニュアル、手順書、基準書、教育用資材など
②H：Hardware=機械、器具、装置の設計、掲示板、それぞれの設備の配置など
③E：Environment=作業環境、作業特性、作業を行う場の雰囲気など
④L：Liveware=関係する人、職場の上司、職場の同僚・仲間など
⑤L：Liveware=中心で活動を行う人（本人）
⑥m：management=マネジメント

事例：不安定な器具の移送中に…

あなたは、ある会社の研究部署に所属しています。そこでは、溶液中に溶け込んだある成分の分量の測定（成分評価）を行うため、メスフラスコ（［写真］参照）というガラス機材をいくつも使い実験を行っていました。

［写真］メスフラスコのイメージ

調べたい液を一定量取って、メスフラスコに入れそれを純水で薄め（化学用語では、これを希釈と言う）ます。希釈倍率が少しでも異なると正確なデータが得られないので、全てのサンプルを同じ手順で、同量のサンプルを採取し、量を違えることなくメスフラスコで希釈するのです。従って、実験ではいくつものメスフラスコを使用します。

更に調整したあとのメスフラスコを移動させるのに、アルミ製のバット（イメージ写真参照）を使い、その上にいくつか並べて液を希釈調整する実験台からメスフラスコ中の成分量を測定する場所に運びます。