「あなた」で追体験…夜勤中、工場に鳴り響いた警報アラーム

脳が疲れ情報を処理しきれなかったとき、ながら行動のとき、気持ちが焦ったときなどに、思いもよらないミスをしてしまうことがあります。ヒューマンエラーを防止するには、活動の流れを追って「要因」を見つけ出すことが重要なのです。※本記事は化学系会社にて5年間ISO規格の品質及び環境マネジメント事務局を担当していた尾﨑裕氏の書籍『ヒューマンエラー防止対策』(幻冬舎MC)より一部を抜粋したものです。

どうして人はエラーを起こしてしまうのか…

本来、人はヒューマンエラーを起こしにくいものです。日常生活の中で、実にいろいろな出来事に対して、ミスなく行動しています。逆の言い方をすれば、日々人はヒューマンエラーを回避しながら活動を行っていると言えます。

 

それでは、どうして人はエラーを起こすのでしょうか。

 

それは、日々の活動の中で受けるマイナスの要因が、人の脳にダメージを与えるからです。人々の活動が“過酷であればあるほど”そのダメージは強力なものになります。マイナスの要因を受け、脳のダメージが増大します。その結果、脳は間違った指示を出してしまうのです。

 

ヒューマンエラーの結果は、時にヒヤリハットで止まり、ある時は軽微なトラブルを引き起こすこともあるでしょう。しかし、最悪のケースでは、重大なトラブルを招くことにもなるのです。これが、人の生活の中でトラブルが生まれる一連の流れです。


人が普段の活動を行っている中でヒューマンエラーを起こす時、どのようにマイナスの要因が影響するのでしょうか。事例を挙げて考えたいと思います。

 

以下に示す事例では、実際に自分がそこで働いている様子をイメージしていただくために、あえて主となる登場人物を“あなた”に置き換えています。事例の中で実際に自分がその職務を実行しているつもりで、各事例の中の“どこに不整合があるのか?”を考えてみてください。

 

事例の中で“問題だと思ったポイント”や、“疑問に思った点”などの不整合を探してみてください。考えるときのポイントは、各事例をm-SHELモデルに当てはめることです。そのときに、その職場の中で働く自分に対し、周囲のどの要素が自分に対してどんな影響を与えているのかを考えてみてください。

大学卒業後、化学系会社に就職。研究開発・建設技術・生産等の職務を経験。退職前の5年間ISO規格の品質及び環境マネジメント事務局担当。この時期にヒューマンエラー防止の重要性を痛感する。
これまでの経験と知見を基に、組織とそこに携わる人との“あるべき姿”から導いた次世代の「ヒューマンエラー防止対策」を提案。

著者紹介

連載ヒューマンエラー防止対策

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