成功する開業医が行っている、勤務医時代からの「地域連携」

今後、開業医として成功するには「在宅医療」の提供が重要なポイントとなります。そのためには在宅の患者をサポートする様々な地域のメンバーと綿密な連絡を取れるよう、つながりを築いておかなければなりません。今回は、地域医療の一員として溶け込み、さらに医師として高い評価も手にできる患者の「退院前カンファレンス」参加のメリットを紹介します。

開業医の成功は「在宅医療の提供」が大きなカギ

患者が医師を選ぶ際、通院できなくなっても診てもらえるかどうか、が判断の分かれ目になるケースが今後はより増えるでしょう。つまり開業医として成功するためには、在宅医療の提供が大きなカギの一つになります。

 

ところが在宅医療は開業医だけでは成り立ちません。慢性疾患や障害を抱える人は医療だけでなく、その他のさまざまなサポートがなければ自宅で暮らせないため、国の政策でも地域包括ケアシステムの一環と位置づけられています。ですから、ある地域で開業するなら、その地域でサービスを提供している医師以外の医療・介護・福祉事業者とも連携できるよう、人脈を築くことが欠かせません。

 

人脈作りの利点は、患者や家族が必要とする支援体制を速やかに構築できることです。患者が在宅で暮らすのに必要な支援体制は、患者の状態や希望はもちろん、住まいの環境(バリアフリーの度合いなど)、家族構成、予後の予想などによって異なります。

 

医師や看護師はどのくらいの頻度で訪れればいいのか? 栄養管理やリハビリは必要か? ヘルパーや入浴サービスを利用するか? 緊急時にはどのように対応するのか? などケアプランを作る上で考えるべきことは多岐にわたります。

 

複数の事業者が関わる場合には、訪れる日時を合わせたり、あるいはバッティングしないよう調整したりすることも必要です。患者や家族のニーズに合わせて支援プランを細かく調整することで、患者や家族にとって最適なサポートを提供できるのですが、見ず知らずの医師や業者がいきなり集まって、そういったプランを作るのは容易ではありません。

 

例えば、医師と訪問看護師が一緒に来てほしいと患者や家族から希望されることがあります。医師と看護師で情報交換をしたほうが良いことも多いので、できれば聞き入れてあげたいところです。ただし医師も看護師も多忙なので、医師は○曜日にしか行けないが、看護師は○曜日には他の予定がすでに入っている、といったケースも少なくありません。

 

お互いをよく知らなければ、合わせるのは難しくなります。ところが、それぞれが知り合いなら「○曜日は忙しいけど、患者思いの○○先生がその日しかないというのなら、他の日は絶対ダメなのだろう。○曜日に時間が取れるよう、他の予定を調整しよう」と看護師が思ってくれるかもしれません。

 

見ず知らずの仲でも、時間をかければそういった調整は可能かもしれませんが、お互いのことをよく知っている仲なら、すぐに予定のすり合わせを行えます。多職種が円滑に連携する上で、人と人との絆は貴重な基盤なので、在宅医療を手がけるなら、ぜひとも精力的な人脈作りを心がけてください。

患者のサポートを計画する「退院前カンファレンス」

退院する患者の中には、その後、地域包括ケアシステムを活用しながら暮らす人が少なくありません。慢性の疾患を抱える患者や高齢の患者は、家に帰れるようになったとはいえ、本人と家族だけで自立して暮らすのは困難です。患者や家族にとって、退院は喜ばしいことですが、疾患や障害を抱えたまま自宅に戻ることには大きな不安を感じるものです。

 

そこで、患者が退院する目処が立ったら、自宅において訪問看護や介護サービスなどを適切に利用しながら生活できるよう、関連する職種が病院を訪れてカンファレンスを開きます。いわゆる「退院前カンファレンス」と呼ばれるもので、医師を含む専門科がそれぞれの立場から情報や意見を出し合いながら、退院後の暮らしをどのようにして支えていくのか、決めていきます。

 

患者本人や家族に加え、地域包括ケアシステムに関わるさまざまな職種が参加しますが、なかでも治療を担当した医師は、患者が抱える疾患についてもっとも詳しい専門家です。退院を前にした患者の健康状態や治療の内容、予後の予想、生活上の注意点など、担当医だからこそ提供できる情報は多々あり、本来はカンファレンスにおけるもっとも重要な参加者の一人といえます。

 

ところが勤務医の多くは、この退院前カンファレンスに参加しません。患者に寄り添うことよりも疾患の治療を優先したいと考えているためです。勤務医にとって、新しい患者がどんどんやってくる中、治療が終わって退院していく患者のために時間を割くのは避けたいところなのです。

 

そのため病院側からは、患者を担当した看護師が代役として参加するケースが大半であり、退院前カンファレンスの常連である訪問看護師やケアマネージャーたちも、そのあたりの事情はよく知っています。彼らも勤務医の忙しさは理解しているので、ある程度仕方がないことと諦めてくれているのです。

カンファレンスに参加し、評価アップと人脈形成を狙う

ですから逆に、退院前カンファレンスに医師が参加すると、彼らから高く評価してもらえます。「○○先生は最後まで責任を持って診療してくれる医師だ」と認められ、信頼してもらえるようになるのです。勤務医時代にそういった信頼を得る最大のメリットは、いざ開業したときすでに多職種との人脈ができていることにあります。通常は開業してから在宅医療を手がけるため、当初は多職種との連携に苦労しますが、勤務医時代に人脈を築いておけば、その苦労を大幅に軽減できるのです。

 

手前味噌になりますが、勤務先病院の近所で開業しようと考えていた私は、可能な限り退院前カンファレンスに参加しました。その結果、開業時にはすでに地域の訪問看護師やケアマネージャーと顔見知りだったため、連携にはあまり苦労しませんでした。こちらが多少の無理をお願いしても「お世話になった医師だから」と快く聞き入れてもらえることが多く、結果的には患者にとってもメリットの大きい連携が当初から実現できたのです。

 

 

嶋田 一郎

嶋田クリニック院長

嶋田クリニック 院長

大阪市立大学医学部卒業後、大阪市立大学医学部附属病院第2内科に入局。その後、長野県佐久市立国保浅間総合病院内科にて内科医として地域医療に従事。さらに(旧)国立泉北病院・神経内科にて約10年間勤務を経て、1996年に嶋田クリニックを開院。
勤務医時代から通院できなくなった患者を訪問診療し、開院後はさらに医療と地域との連携を考えた医療を実践し続けている。
大阪市立大学医学部非常勤講師、大阪府保険医協会副議長・地域医療対策部部長、泉北医師協議会会長、「三つ葉の会」(堺市南区周辺の多職種連携推進の会)会長、大阪府介護支援専門員(ケアマネージャー)協会堺支部南区地区顧問、堺市認知症サポート医。高齢者の在宅医療、またパーキンソン病をはじめとする神経難病と認知症に対する専門診療・保健活動も行い、通院が困難な患者の訪問診療に注力している。
日本内科学会・総合内科専門医。日本神経学会・神経内科専門医。

著者紹介

連載40歳からの勝ち組ドクター戦略…高齢化社会を支える「町医者」という選択肢

医師は40歳までに「病院」を辞めなさい 超高齢社会に必要な町医者のススメ

医師は40歳までに「病院」を辞めなさい 超高齢社会に必要な町医者のススメ

嶋田 一郎

幻冬舎メディアコンサルティング

本書では、これからの医師に必要な緩和ケアや終末期医療の知識や技術、QOL向上を目的とした医療処置がどのようなものか、事例を取り上げて解説しています。また、これから開業を目指す医師に向けて、外来診療と訪問診療をミッ…

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