なぜ研究員は2年間もの間「メスフラスコ」を割らなかったのか

しかしながら、なぜかこの使用しているバットは、底が少し歪んでおり、メスフラスコを並べたとき安定が悪くグラグラと揺れるため、移動するにはかなり不適切な代物でした。

その職場には、同じ作業を行うメンバーがいて、1つのセットを数名のメンバーが共用すると共に、調整台から測定器まで運ぶ作業を全員が行っていました。測定は毎日行うのではなく、普段はサンプル作りや、下準備の実験を行っていました。しかし、ほぼ毎日、メンバーの誰か1人か2人がその測定作業を行うという状況でした。

そうです。メンバーの全員が、安定の悪いバットの上にメスフラスコを乗せ、移動する距離は10ｍ程度ですが、通路も実験台の上もさほど整頓が行き届いていない（どちらかと言えば乱雑な）状態の中で、不安定なサンプルを運ぶ作業を毎日繰り返していました。
そしてその作業を行う時には、誰もがこう思っていました。「自分以外の誰かが、必ずメスフラスコを落とすか、さもなければ倒して割るに違いない。しかし、自分は絶対に割らないぞ！」と。

結局、あなたはその部署に2年間在籍していましたが、その間一度もメスフラスコは割れませんでした。全員が毎日日替わりで作業を行っていました。ほぼ毎日アルミバットを使ったメスフラスコの不安定な移動が繰り返されていたにもかかわらず、一度としてメスフラスコは、ただの1つも割れなかったのでした。

【検討のポイント】
この事例では、事故は発生しませんでした。しかし、事例の中には、問題がいくつかあります。更には、事故を防止するための参考となるポイントが、1つ含まれているように思われます。