「高額療養費制度があるのに、なぜ窓口負担増？」訪問診療医が教える、申請しないと損する算定ルール。おさえておくべきポイント

高額療養費制度と自己負担限度額

高額療養費制度とは、医療費の家計負担が重くならないよう、一定の上限額を超えた場合に超過分が支給される制度です。この一定の上限額を自己負担限度額と言います。超過分は公的医療保険から、あとで払い戻しされるシステムになっています。

下記［図表1］［図表2］のとおり、自己負担額における月々の上限は収入や年齢に応じて定められています。

［図表1］高額療養費制度における自己負担額＜70歳未満の方の区分＞ ※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
注）「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

［図表2］高額療養費制度における自己負担額＜70歳以上75歳未満の方の区分＞ ※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注）現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

たとえば、70歳以上75歳未満の方で住民税非課税世帯であれば、自己負担額の上限は8,000円（外来、個人ごと）です。同じく70歳以上75歳未満の方で、標準報酬月額（※1）が28万円未満であれば、1万8,000円（外来、個人ごと）です。

（出所：高額な医療費を支払ったとき｜全国健康保険協会

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/r150/）

（※1　標準報酬月額とは、被保険者の給与などの報酬の月額を、保険料や保険給付の額を計算するのに区切りのよい幅で区分したもの　
参照：標準報酬月額・標準賞与額とは？｜全国健康保険協会https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3160/sbb3165/1962-231/）

また、世帯につき複数名が医療機関を受診した場合や、一人が別の疾病外傷で複数の医療機関を受診した場合、一つの医療機関で入院・外来の両方を受診した場合などは、自己負担額を世帯で合算できます。ただし、70歳未満の方はそれぞれに算出した自己負担額が2万1,000円以上の場合、合算対象とできるという違いがありますので、このポイントは確認しましょう（※2）。

（※2　70歳未満の自己負担額の合算対象のポイント｜全国健康保険協会

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/g3/gassanrule.pdf）

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