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「息苦しい。両手がしびれる」医療ミスで患者が死亡
◆東京都立広尾病院事件東京高裁判決と医師法第21条
東京都立広尾病院事件控訴審である東京高裁判決について、医師法第21条との関係で、判決の意義を考えてみたい。
【事件番号】
東京高等裁判所判決／平成13年（う）第2491号
医師法違反、虚偽有印公文書作成、同行使被告事件
【判決日付】
平成15年5月19日
【判示事項】
医師法第21条の法意
【判決要旨】
医師法第21条にいう死体の「検案」とは、医師が、死亡した者が診療中の患者であったか否かを問わず、死因を判定するためにその死体の外表を検査することをいい、死亡した者が診療中の患者であって、死亡診断書を交付すべきであると判断した場合であっても、死体を検案して異状があると認めたときは、同条に定める届出義務が生じる。
【主文】
原判決を破棄する。被告人を懲役1年及び罰金2万円に処する。この裁判が確定した日から3年間その執行を猶予する。
【事実経過】（第1審の東京地裁判決との整合性のため、氏名表示は書き換えた）
本事件は、慢性関節リウマチにて左中指滑膜切除手術を受けた患者D子が術後経過良好であったが、抗生剤投与用の、点滴ルートの血液凝固防止のためのヘパロックを行うために用意したヘパリン生食（ヘパ生）注射器と消毒液ヒビテングルコネート液（ヒビグル）注射器とを取り違えたため、誤って、ヒビグルの注射を受け、患者D子が死亡した事件である。
抗生剤の点滴終了後、G看護師によりヘパロックされたが、誤ってヒビグル約1mlが患者D子の体内に注入され、残り9mlは点滴器具内に残留した状態であった。
2月11日午前9時15分頃、患者D子は顔面蒼白となり、「胸が苦しい。息苦しい。両手がしびれる」などと訴えたことから、当直医H医師の指示で、血管確保のため維持液の点滴が開始された。これが、結果的に、点滴器具内に残留していたヒビグル約9mlを全量患者D子の体内に注入させることとなり、これが致死原因となった。
連絡を受けて駆け付けた主治医C医師は、心臓マッサージ中にH医師より、経過および看護師が薬剤を間違えて注入したかもしれないと言っていることを聞かされた。主治医C医師は、2月11日午前10時44分に死亡を確認した。
その後、複数の看護師らは、死後の処置をしている間に、患者D子の右腕血管部分に沿って、血管が紫色に浮き出ているという異常な状態に気づいていた。
翌2月12日午後1時頃、病理のW子医師らにより、病理解剖が行われたが、このとき、主治医C医師は、前腕の皮膚斑を見て、少し驚いている感じ、「わあ、すごいな」と思った様子があり、これまであまり確実な自覚を持っていたようには見えなかった。
解剖所見としては、右手前腕静脈血栓症及び急性肺血栓塞栓のほか、遺体の血液がさらさらしていること（溶血状態を意味し、薬物が体内に入った可能性を示唆する）が判明した。解剖の結果、「右前腕皮静脈内に、おそらく点滴と関係した何らかの原因で生じた急性赤色凝固血栓が両肺に急性肺血栓塞栓症を起こし、呼吸不全から心不全に至ったと考えたい」と結論された。
3月5日、組織学的検査の結果が判明し、前腕皮静脈内及び両肺動脈内に多数の新鮮凝固血栓の存在が確認された。
医師法第21条に定める「検案」の意義…裁判所の見解は
◆医師法第21条に関する判旨
医師法第21条は、「医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」と定めている。本件においては、まず、C医師がD子の死体を検案して異状があると認めたと認定できるかが問題である。
その前に、争点の一つである、医師法第21条に定める「検案」の意義につき、裁判所（東京高裁）の見解を示す。
① 医師法第21条に定める「検案」の意義
ア． 医師法第21条にいう死体の「検案」とは、医師が、死亡した者が診療中の患者であったか否かを問わず、死因を判定するためにその死体の外表を検査することをいい、医師が、死亡した者が診療中の患者であったことから、死亡診断書を交付すべき場合であると判断した場合であっても、死体を検案して異状があると認めたときは、医師法第21条に定める届出義務が生じるものと解すべきである。
イ． 従来、医師法第19条2項、第20条に定める、死亡診断書を交付すべき場合と死体検案書を交付すべき場合の区別が論じられてきた。この点につき、昭和24年4月14日厚生省医務局長通知（医発第385号。以下「昭和24年通知」という）は、以下のように述べている。
1） 死亡診断書は、診療中の患者が死亡した場合に交付されるものであるから、苟（いやしく）もその者が診療中の患者であった場合は、死亡の際に立ち会っていなかった場合でもこれを交付することができる。但し、この場合においては法第20条の本文の規定により、原則として死亡後改めて診察をしなければならない。
法第20条但書は、右の原則に対する例外として、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に限り、改めて死後診断しなくても死亡診断書を交付し得ることを認めたものである。
2） 診療中の患者であっても、それが他の全然別個の原因例えば交通事故等により死亡した場合は、死体検案書を交付すべきである。
3） 死体検案書は、診療中の患者以外の者が死亡した場合に、死後その死体を検案して交付されるものである。
このような医師法第19条2項、第20条に関する解釈の影響を受けて、医師法第21条にいう「検案」とは、死体検案書を交付すべき場合に死体を検案した場合に限られるとする趣旨の見解が見られた。
原判決（東京地裁判決）も、「診療中の傷病以外の原因で死亡した疑いのある異状が認められるときは、死体を検案した医師は医師法第21条の届け出をしなければならない」と説示しているところからすると、このような見解の流れに立つものと思われる。これによれば、当該事例が、死亡診断書を交付すべき場合か、あるいは、死体検案書を交付すべき場合かをまず決すべきことになるが、実際問題として、その死亡の時点でこれが必ずしも客観的に明らかでないこともあり、また、医師がその判断に迷うこともあると思われる。
ウ． 翻って、死亡診断書を交付すべき場合であっても、死亡診断のために死体の検案をすることはあり得る。昭和24年通知が、死亡の際に立ち会っていなかった場合につき、死亡後の診察という表現にしたのは、医師法第20条本文が規定する、診察したときは診断書を、検案したときは検案書を交付するとの区分けに忠実に考えたからと思われる。
しかし、そもそも、検案それ自体の、医学上の定義は、医師が死因を判定するために死体の外表検査を行うことをいうとされてきたものであり、そこには、診療中の患者であったか否かによる限定はない。
実質的にも、近似、DOA（医療機関搬入時に心停止・呼吸停止状態）の場合でも、医師がまだ死亡していないと判断し、診療を行ったときは、死亡診断書を交付すべきであると説明されてきたが、そこには境界的事例があり得るし、また、本件のような医療過誤の場合、昭和24年通知の解釈として、診療中の疾病と「全然別個の原因」といえるかにつき、医師が判断に迷う場合もあり得る。
してみると、医師が死亡診断書を交付すべき場合であると判断したとのいわば形式的理由により、死体を検案して異状を認めておきながら、医師法第21条に定める届出義務が生じないとすることは相当でない。つまり、医師法第21条にいう「検案」を死体検案書を交付すべき場合に死体を検案した場合に限定することは相当でない。
したがって、医師法第21条にいう死体の「検案」とは、医師が、死亡した者が診療中の患者であったか否かを問わず、死因を判定するためにその死体の外表を検査することをいうものと解すべきであり、医師が、死亡した者が診療中の患者であったことから、死亡診断書を交付すべき場合であると判断した場合であっても、死体を検案して異状があると認めたときは、医師法第21条に定める届出義務が生じるものと解すべきである。
※本記事は、2018年12月18日に幻冬舎MCより発行された小田原良治著『未来の医師を救う 医療事故調査制度は何か』より一部を抜粋・編集したものです。
小田原 良治
医療法人尚愛会
理事長
