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「オンライン資格確認」の導入、2023年4月から原則義務化
これまで、病院や一般診療所などの医療機関や薬局において、患者様が加入している医療保険を確認する際には患者様から健康保険証をお預かりし、記号・番号・氏名・生年月日・住所等を医療機関システムに入力するという手順が取られていました。
しかし、この方法では入力の手間がかかることや、患者様をお待たせしてしまうというデメリットがあります。
厚生労働省は、オンライン資格確認等システムの導入により、
①医療機関・薬局の窓口で、患者様の直近の資格情報等（加入している医療保険や自己負担限度額等）が確認できるようになり、期限切れの保険証による受診で発生する過誤請求や手入力の手間等による事務コストが削減できる
②マイナンバーカードを用いた本人確認を行うことで、医療機関や薬局において特定健診等の情報や診療/服用薬剤情報を閲覧できるようになり、より良い医療を受けられる環境となる
としています（厚生労働省『オンライン資格確認の導入で事務コストの削減とより良い医療の提供を～データヘルスの基盤として～』より）。
オンライン資格確認では、マイナンバーカードのICチップや健康保険証の記号番号により、オンラインで資格確認ができるようになったことで、医療機関や薬局の窓口で、直ちに資格確認が可能となり、患者様が加入する最新の保険情報を即時に確認できるようにもなりました。
窓口業務の負担軽減に貢献する「マイナンバー保険証」
オンライン資格確認で重要な役割を果たすのが「マイナンバー保険証」です。オンライン資格確認では常時、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険中央会とオンラインで接続されるため、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険中央会の情報を、医療機関や薬局に提供できるようになります。
そして、マイナンバーカードを用いて、患者様本人から同意を得たうえで、薬剤や特定検診等の各種情報を、医療機関等で閲覧できるようにもなります。
現状においては、マイナンバーカードに抵抗感を持つ方がいることや、オンライン資格確認の導入に必要となる資格確認端末の購入・導入などにかかるコストの問題がありますが、医療機関や薬局にとってはメリットもあります。
前述したように、患者様にとってのメリットは、健康保険証の情報を入力するのにかかる時間が短縮されることですが、医療機関や薬局のメリットは、入力時間の短縮だけではありません。資格過誤による「レセプト返戻」が減り、窓口業務の負担が減らせるのです。
オンライン資格確認への対応は「経営の安定化」に直結する
レセプト返戻とは、医療機関が社会保険、国民健康保険にレセプト請求を行った際、記載内容に不備や間違いがあったときに差し戻されることをいいます。
従来は医療機関が、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会に対してレセプト請求を行ったあと、これらの審査支払機関がレセプトの内容を審査し、適当ではないと判断した分について、減額などの調整が行われます。しかし、1ヵ月分をまとめて締めたものを翌月に請求、その翌々月に「内容が間違っています」といって返戻されると、未収分の回収には非常に長い時間がかかってしまいます。
また、健康保険証での確認では、顔写真がないため、他人によるなりすましもできてしまいます。マイナンバー保険証を用いたオンライン資格確認が普及すれば、こうした事態を未然に防げるようになります。
医療機関はオンライン資格確認に対応することで、なにより経営の安定化につなげることができるようになります。レセプト返戻への対応で収益機会を逃すリスクが軽減され、取れていたはずの点数を取り損ねるという問題を最小限に抑えることができます。
当然、取り損ねは医療機関のキャッシュフローに影響を及ぼします。開業医の方から、経営は事務スタッフにお任せで、ご自身はほとんどタッチしていないというお話を伺うこともありますが、開業医は医師であると同時に経営者でもあります。医療機関の経営を安定化させるうえで、キャッシュフローは非常に重要です。
「黒字倒産」という言葉があるように、いくら損益計算書上で黒字が出ていたとしても、キャシュフローが目詰まりをしていると、倒産に追い込まれる恐れがあります。それだけキャッシュフローは重視すべきものであり、それに寄与するレセプトコンピューターも、医療機関経営に重要な役割を果たしているといえます。
その意味からも、レセプトコンピューターの選択・導入は医療機関経営にとって大切です。なかにはコストを理由に簡便な機械を導入するケースも見受けられますが、それによって取れていたはずの点数を取り損ねることになれば、本末転倒となってしまいます。その点からも、多少高いコストを払ってでも、性能のいいレセプトコンピューターを導入したほうが、長期的に見た場合、医療機関経営にとってはるかにプラスになるといえるでしょう。
最近では、レセプトコンピューターが広く使われていることから、「どれも同じ」という感覚を持たれがちで、個々のチェック性能について細かく比較しないケースもあるようですが、実際には、医療機関経営の根幹をなすほど重要な機器だといえます。導入の際には、チェック性能をくわしく検討することをお勧めします。
土屋 哲史
ウィーメックス株式会社 ヘルスケアIT事業部
