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オンライン診療の歴史…認可から2020年の新型コロナウイルス感染症まで
日本におけるオンライン診療の歴史は、1997年に「遠隔医療」として認可されたものが始まりです。
認可された当時は、医療提供が困難である「離島・僻地などの医療過疎地域の住民・患者」「特定の慢性疾患の患者」「初診は対面であることが原則」という厳しい条件の元の認可でした。
とはいえ、1997年当時は携帯電話・パソコンもそこまで普及しておらず、遠隔医療の実施はあまり現実的とはいえませんでした。
しかし2015年、厚生労働省から「医師の判断のもと、条件に当てはまらない患者に対しても利用を認める」旨の通知がされ、2018年の診療報酬改定では「オンライン診療料」に保険点数が認可されました。
しかし、オンライン診療の最も大きい障壁は「初診は対面診察が必要である」という点であり、実際には足踏みをする医療機関も多いのが実情でした。
2020年の新型コロナウイルス感染流行による変遷
2020年、新型コロナウイルス感染症の蔓延による緊急事態宣言が発令されました。
不要不急の外出・受診も控える状況となったため、受診者数は急激に減少し、経営困難となる医療機関が続出しました。
受診抑制により国民の健康、医療機関の機能維持が懸念されたため、同年4月に厚生労働省より「時限的・特例的措置」ではあるものの、電話を含めて情報通信機器を用いたオンライン診療の初診の認可、いわゆる「0410対応」が発出されました。
特例措置としての規制緩和が実行されましたが、この措置のポイントは、電話を使用したオンライン診療は厚生労働省の定める研修による資格が不要であり、簡便に利用ができたことでした。
新型コロナウイルス感染の収束が見込めない2022年4月には、診療報酬改定によりオンライン診療関連の報酬・規則を特例措置から、恒久的な制度として認可されることになりました。
「初診」は対面診療では288点に対し、情報通信機器を用いた場合に251点が算定可能となり、「再診」は200床未満の医療機関においては、対面診療と同じ73点が算定可能となりました。
医学管理料も大幅な見直しがあり、情報通信機器の診療による管理料も算定可能となりました。その例として、特定疾患療養管理料は、対面での点数は225点に対し、情報通信機器を用いた場合は196点と約8割の評価となりました。
また、在宅医療でもオンライン診療が認可され、2020年は100点でしたが、情報通信機器と対面の組み合わせで「在宅時医学総合管理料および施設入居時等医学総合管理料」の新設により、2022年では最大で約3000点の算定が可能となり、オンライン診療の適用が拡大されました。
アフターコロナのオンライン診療
2023年5月8日、新型コロナウイルス感染症は2類感染症から5類感染症へと感染症法上の位置づけが変更され、2023年7月31日をもって「0410対応」を廃止する旨が通知されました。
そのため、「0410対応」による特例であった電話による初診・定期受診は認可されないこととなり、以後のオンライン診療は情報通信機器を用いたシステムに集約されました。
また、電話再診は、患者の求めに対応した場合のみ算定可能と厳格化されました。
オンライン診療にかかるコスト
オンライン診療を行ううえでの目に見えるコストには、オンライン診療のシステム導入、維持費、電子決済利用による手数料があります。
システムの導入費用は提供する会社によりますが、初期費用は無料であるものの、月額は0円（患者決済額の10％等の都度発生）から、数万円まであります。
また、電子決済ではクレジットカード、QRコード決済も必要となるため、2～5％程度の一定の手数料分が減収となります。
上記の理由から、オンライン診療を実施する場合、導入するシステムは、月50名以上など多数展開するのであれば定額制、そうでなければ都度支払いを選択がコストとしては良好です。
オンライン診療のメリット・デメリット
オンライン診療を実施するメリットは、患者・家族の心理的・物理的ハードルが下がることにより「通院するまでもないが相談をしたい・処方が欲しい」という、新規ニーズを取り込むことが可能な点が挙げられます。
とくに新規開業時で受診患者が見込めない場合などは、「〇〇市、△△科、オンライン診療」などの検索ワードでSEO対策をし、上位表示がされれば宣伝広告の役割も果たしてくれます。これにより、受診の契機・誘導にも期待ができます。
同時に、かかりつけ患者にとっても、待ち時間減少によって負担感が減り、離反防止の施策にも繋がります。
一方で、デメリットもあります。上記のメリットと表裏一体であり、患者収入が減少するほか、時間通りに診療開始しないと待ち時間が長くなりクレームになり得る、といった問題もあります。
また、医療の側面からは、動画による患者の声と表情のみの情報収集となるため、聴診・触診の対応や検査ができないこと、画質の粗さによる視診のやりにくさ、通信環境によっては音声が聞き取りにくい等の有用性の低下も懸念されます。
これに加えて、高脂血症等・糖尿病ではガイドラインに基づいて定期的な血液検査等目的の受診勧奨を行っても、オンライン診療による利便性を感じた患者からの受診が難しいという例もあります。
ほかにも、現在のオンライン診療のシステムでは、診療の一定の質の担保・維持が難しいといった現状もあります。
オンライン診療に向かない診療科・注目すべき診療科
印象診断のほか、あらゆる感覚を総動員して診療を行う小児の感染症などの急性疾患は、短時間で症状が変化しやすいことから、オンライン診療では不向きであり、正確な病状を把握した上での対策が困難となりやすく、トラブルも多くなる傾向があります。
こうした事情もあり、小児の急性疾患では他科で許可されているオンライン診療による管理料が算定できていません。しかしその半面、小児科領域では「小児かかりつけ診療料」の算定基準緩和により、どちらかというと、電話や対面診療を促している印象です。
また同じ小児科でも、近年クローズアップされている「発達障害」などの児童精神科領域では、対応できる医療機関が少なく、対面診察による初診が3ヵ月以上待ちという現況の改善、とくに医療アクセスが悪い地域との連携にはよいとされております。
ほかにも、希少疾患などの対応や、在宅医療等でも「D to P with Nurse」のような対応も2024年の診療報酬改定で認可され、増加が見込まれます。
精神科領域では、情報通信機器を用いた通院精神療法に係る評価の新設がされました。初診時では向精神薬を処方しないこと、再診時でも3種以上の抗うつ薬又は3種以上の抗精神病薬を投与しないという条件がありますが、他診療科での医学管理に相当する加算が算定できるようになりました（357点または274点）。
今後は、対面の診療の補完的な位置づけとしてオンライン診療を導入する医療機関も増加することが予想されます。
オンライン診療専門の医療機関も設立されましたが、その収益は限定的であり、現在では保険診療よりも、ダイエット外来など自費診療のツールとして情報機器・システムも濫用されている点も問題視すべきだといえます。
武井 智昭
株式会社TTコンサルティング 医師
