保険会社が医師に症状固定の診断を迫るための「手口」

前回は、保険会社が被害者の「症状固定」の認定を急ぐ理由を解説しました。今回は、保険会社が医師に症状固定の診断を迫る「手口」について見ていきます。

加害者の代行として保険会社の社員が登場

前回までのことを踏まえたうえで具体的に保険会社の「手口」を見てみよう。

 

こちら側にはまったく落ち度がないケース、いわゆる過失割合が100対0のケースで交通事故に遭い、頸椎捻挫(いわゆるムチ打ち症)になったとする。被害者は体の痛みでしばらく仕事に向かうことができない状況だとしよう。

 

ここで加害者の代行として保険会社の社員が登場する。保険会社は補償をするうえで必要な調査をするために、病院での治療経過や診療内容などの個人情報を提供するよう同意書にサインを求めてくるのだが、実はこの同意書が後々少なからぬ意味を持ってくる。

 

前述のとおり、治療期間とはすなわち症状固定するまでの期間である。治療期間をベースにして補償額を算出することになるので、保険会社としては、治療期間が短ければ短いほど支払い金額を減額できることは先に述べたとおり。そこで保険会社がやることは医師に対して頻繁に確認を繰り返し、症状固定を急がせることだ。

 

さてこの場合、頸椎捻挫は程度にもよるが、経験上3〜6カ月ぐらいが治療期間だと考えられる。ただし治療期間が長くなれば入通院慰謝料や休業補償も当然その分増えてくる。補償金額を抑えたい保険会社にとっては、早々に治療期間を打ち切っておきたいところだ。そのために、あらゆる手を使って症状固定の判断を医師から取ろうとするのである。

主治医に執拗に連絡を入れる

典型的なのは、保険会社の社員が主治医に頻繁に連絡を入れるという方法だ。頸椎捻挫の場合、ある程度の治療をしてしまうと、後は湿布や痛み止め、ブロック注射などで痛みを和らげながら経過を見るしかない。これは捻挫などの治療に共通することで、確実に痛みを取り除く決まった治療法があるわけではないからだ。

 

さらに炎症が治まるまでは固定するなどして安静を保つが、炎症が治まると、今度は多少痛くても元の機能を取り戻すために動かさなくてはならなくなる。これがリハビリだ。つまり骨などに異常のない怪我の場合、どこまで回復するか医師でさえ読めず、症状固定が難しくなってしまうのである。

 

保険会社は、この症状固定の難しさにつけ込む。医師に治療経過を照会し、現在どのような治療が行われているのかを根掘り葉掘り探り出すのだ。そこで経過を見ている状況だとわかると、「もう症状固定ではないのですか」と切り出す。医師としても「まだ治療して回復する余地がある」と突っぱねることもできるだろうが、レントゲンなどでとくに明確な所見がうかがえないとなると、判断がぐらついてしまう場合もあるのだ。

 

保険会社は、そんな医師の様子を感じ取って執拗に電話や書面による照会をかけてくる。頻繁に治療経過を尋ね、「どんな治療を具体的に行っているのですか」「何か特別なことをしていますか」と、たたみかけるのである。暗にもうこれ以上の治療は必要ないだろうという圧力をかけるのだ。

本連載は、2015年12月22日刊行の書籍『ブラック・トライアングル[改訂版] 温存された大手損保、闇の構造』から抜粋したものです。その後の税制改正等、最新の内容には対応していない可能性もございますので、あらかじめご了承ください。

弁護士法人サリュ 前代表/弁護士

昭和40年、大阪市生まれ。府立天王寺高校、京都大学法学部卒業。平成9年、大阪で弁護士登録。当時問題となっていた弁護士偏在解決の先駆けとして、同10年より弁護士過疎地であった山口県萩市に赴任、独立開業。同16年、弁護士法人サリュ設立。同27年現在、法律事務所を全国7カ所に構え、大阪にて執務する。平成20年より同志社大学法科大学院高士。

著者紹介

連載ブラック・トライアングル~交通事故補償の知られざる実態

ブラック・トライアングル[改訂版] 温存された大手損保、闇の構造

ブラック・トライアングル[改訂版] 温存された大手損保、闇の構造

谷 清司

幻冬舎メディアコンサルティング

現代に生きる私たちは交通事故にいつ巻き込まれるかわからない。実際日本では1年間に100万人近くの人が被害者であれ加害者であれ交通事故の当事者になっている。そのような身近な問題であるにもかかわらず、我が国の交通事故補…

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