人がエラーを起こしてしまう原因とは？

何が人に間違いを起こさせるのか。その疑問を解くヒントとなるのが、ヒューマンエラーの発生を視覚的に示した［図表1］の“m-SHELモデル” です。このモデルは、人がエラーを引き起こす原因を、人と人の活動に関連するいくつかの要素との関わりから探り出すために開発されました。

［図表1］m-SHELモデル

当初はmの関わらない形で、中心の人と周囲を取り巻く4つの要素からなる“SHELモデル” として航空業界で採用されました。その後、ヒューマンエラーを考慮するには「管理（Management）」の要素も必要だとの考え方から、現在のm-SHELモデルに進化したのです。

m-SHELモデル誕生の経緯は他書などに詳しく記載されているので、ここでは割愛させていただき、m-SHELモデルがどのようにヒューマンエラー防止に関わるのかを説明したいと思います。

このモデルの中心には人（L）がいます。最初に述べた通り、ヒューマンエラーとは“人の脳が間違いを起こす”ことです。従ってヒューマンエラーを解析するためには、人を中心に据えて考える必要があります。［図表1］に示されている、中心の人の周りにある積み木状の図形が、人の活動に関係するS・H・E・Lの4つの要素です。かなり大雑把ではありますが、人の活動に関わる全てのものを、この4つで表しています。

それぞれの図形は、周辺が波線で表現されています。この波線の意味は、人とそれぞれの要素との関係が変動することを表しています。つまり、中心の人（L）とその周りの各要素との関係において整合性が良ければ、両者はぴったりと噛み合います。

しかし、一旦整合性が悪くなり両者の“噛み合わせがズレル”と、人と周りの要素との間には当然隙間が発生してしまいます。この隙間の空いた状態が、人の生活でいうところの“相互間の行き違い”や“問題”、“ちょっとした不具合”などを表します。

このように噛み合う部分は、常に同じ状態ではなく状況が常に変化します。そして、隙間の間隔も、ほんの少しの場合もありますが、ときに非常に大きくなることもあるのです。

［図表1］中に「m：management=マネジメント」が各要素を取り巻くように回っています。この“マネジメント”とは一体何でしょうか。普段の生活に例えるなら、“社会活動の仕組み”もしくは“ルール”みたいなものと言い換えても間違いではありません。例としてm-SHELモデルが人間社会を表したものと考えるのであれば、ここでのmを“法律”や“世の中の常識”と考えれば判りやすいでしょう。

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