郵便局員のミスからわかる…「スマホは危険だ」の根本理由

脳が疲れ情報を処理しきれなかったとき、ながら行動のとき、気持ちが焦ったときなどに、思いもよらないミスをしてしまうことがあります。ヒューマンエラーを防止するには、活動の流れを追って「要因」を見つけ出すことが重要なのです。※本記事は化学系会社にて5年間ISO規格の品質及び環境マネジメント事務局を担当していた尾﨑裕氏の書籍『ヒューマンエラー防止対策』(幻冬舎MC)より一部を抜粋したものです。

 

それぞれに、メリットとデメリットがあると考えられていますが、ヒューマンエラーを防止するという観点からは、ダブルタスクは奨励できません。その理由として、人は物事を処理する時、使用する脳の専有域を自らが自由にコントロールできるものではないからです。

 

別のタスクを並行して実行している途中で、その並行したタスクに問題が発生すれば、本人の意志とは無関係に、確実に思考は問題の内容に傾倒します。その結果、もう1つの事柄に対する思考が疎かになります。これは、誰にも避けられない事実です。

 

業務を行う上で、2つの事項が同時に行われる恐れがある場合、その可能性がある状況では、シングルタスクが維持できるようにマネジメントすべきだと思います。

 

これは、職場の中に潜むダブルタスクの問題です。ヒヤリハットだけではなく、実際に発生した事故・不具合にもヒヤリハット作成、事務局による聞き取り調査を基にしたm-SHEL(エラーの原因を視覚的にわかりやすく示したもの:図表)分析の検討は有効です。

 

①S:Software=マニュアル、手順書、基準書、教育用資材など ②H:Hardware=機械、器具、装置の設計、掲示板、それぞれの設備の配置など ③E:Environment=作業環境、作業特性、作業を行う場の雰囲気など ④L:Liveware=関係する人、職場の上司、職場の同僚・仲間など ⑤L:Liveware=中心で活動を行う人(本人) ⑥m:management=マネジメント
[図表]m-SHELモデル ①S:Software=マニュアル、手順書、基準書、教育用資材など
②H:Hardware=機械、器具、装置の設計、掲示板、それぞれの設備の配置など
③E:Environment=作業環境、作業特性、作業を行う場の雰囲気など
④L:Liveware=関係する人、職場の上司、職場の同僚・仲間など
⑤L:Liveware=中心で活動を行う人(本人)
⑥m:management=マネジメント

 

左:本人報告 右:事務局作成
[図表2]ヒヤリハット報告 左:本人報告
右:事務局作成

 

左:聞き取り内容 右:m-SHEL分析
[図表3]m-SHEL分析 左:聞き取り内容
右:m-SHEL分析

 

不注意による「うっかりミス」を無くすために

“崎”と“﨑”のように人名に使う字には、間違いやすいものが多くあります。それについて、関わりのある組織はどこもその対策マニュアルを用意していると思います。

 

今回の事例は、そのマニュアルの確認を怠った(行動スリップ)か、知ってはいたけれども脳の中で行われる記憶との照合ミスによるものだと考えられます。この事例の場合、木村めぐみの教育をあなたが担当していました。そのため、彼女は判らないこと、疑問などがあれば当然、あなたに聞きます。その時点で、あなたの行うべき仕事が2つになりました。

 

木村めぐみの質問内容は、かなり考慮すべきものだったのでしょう。そのために、思考のウエイトがそちらに偏りすぎたため、通常では犯さないミスを犯してしまいました。しかし、ここでは更に考えてください。

 

今回の事例が起こった時点では、あなたと木村めぐみとは、個々に窓口業務をこなしているはずです。本来なら、あなたはあなたの業務に専念しなければなりませんでした。そこで問題となったのが、あなたの責任感です。木村めぐみの教育は自分の責任であるという自負が問題を引き起こす発端になってしまいました。この時、本来の窓口業務と教育担当者との気持ちの切り替えが、正しくできなかったのです。

 

対策として、気持ちの切り替えを確実に行う術として、“声掛け”が採用されました。職務を他人に引き継ぐ時、少しの間だけ替わってもらう時など、確実にバトンを渡すための言わば儀式です。ほんの些細なことですが、この儀式の採用により次の作業への気持ちの切り替えや他のメンバーへの責任(権限)委譲が明確にできるようになりました。

 

 

※本記事は連載『ヒューマンエラー防止対策』を再構成したものです。

大学卒業後、化学系会社に就職。研究開発・建設技術・生産等の職務を経験。退職前の5年間ISO規格の品質及び環境マネジメント事務局担当。この時期にヒューマンエラー防止の重要性を痛感する。
これまでの経験と知見を基に、組織とそこに携わる人との“あるべき姿”から導いた次世代の「ヒューマンエラー防止対策」を提案。

著者紹介

連載ヒューマンエラー防止対策

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