自然完治しない!急激な「視力低下・視界の歪み」には要注意

今回は、はんがい眼科・板谷正紀理事長の著書『目の悩みは眼底を疑いなさい「見える」を支える“黄斑”のチカラ』より一部を抜粋し、加齢や外傷が原因で発症する疾患「黄斑円孔」と「黄斑前膜」について解説します。

60代女性に多い「黄斑円孔」は、自然に治らない

黄斑の前からの脅威として、硝子体が黄斑を引っ張っておきる病気の代表的な「黄斑円孔」と「黄斑前膜」。生理的加齢現象である後部硝子体剥離(後述)が一部の方に引きおこす病気です。誰にでも発症の可能性がありますが、手術によって治すことができます。

 

黄斑の中心には、視細胞が密集していて目の機能の中ではもっとも繊細な「中心窩」(ちゅうしんか)と呼ばれる部分があります。ここに丸い孔があいてしまうのが黄斑円孔という病気です。

 

[図表1]正常な黄斑中心窩

 

孔の大きさは、ほんの針の先でつついたほどですが、視界に与える影響はたいへん大きいものがあります。

 

中心窩はものを見つめるという役割を担っている黄斑の中でも、もっとも重要な部分ですから、ここに孔があくと、見たいところが抜けたようになってしまいます。これが中心暗点です。

 

黄斑円孔はなぜか60代の女性に多くおきる病気です。なぜ女性に多いのか、残念ながらはっきりしたことはわかっていません。我々は黄斑円孔を生じる目は中心窩が薄くなっているという報告をしました。*1

 

女性に黄斑円孔が多いのは、このためかもしれません。

 

一度孔があくと、自然に良くなることはきわめて稀で、むしろ徐々に拡大し、中心暗点は大きくなっていきます。薬では治らないので、黄斑円孔を閉じるため硝子体手術が必要になります。

 

[図表2]黄斑円孔のPCT画像

「後部硝子体剥離」が黄斑を傷つけてしまう

黄斑に孔があく理由を説明するには、後部硝子体剥離という生理的加齢現象について説明が必要です。この加齢現象が進む過程で、残念ながら一部の人に黄斑円孔がおきてしまうのです。

 

硝子体とは、眼球の中を満たしている卵の白味のような透明なゲル状の組織です。その硝子体の一番後ろにある膜を後部硝子体皮質といいます。この後部硝子体皮質は、もともと網膜の表面に張り付いています。

 

[図表3]目の構造

 

ところが加齢とともに硝子体は次第に粘り気を失ってサラサラになっていき、硝子体は、少しずつ縮んでいくのです。そしてあるとき、それまでくっついていた硝子体と網膜が離れるときがきます。このこと自体は自然の変化ですからとくに問題はありません。

 

ほとんどの場合、[図表2]のように後部硝子体皮質は徐々に網膜から何事もなくはがれて終わりになります。はがれた膜が視界の中にとどまり、蚊が飛んでいるようにみえるのが飛蚊症と呼ばれる現象です。これは病気でも何でもありません。

 

[図表4]後部硝子体剥離の進み方

 

問題はごく稀に、この膜(後部硝子体皮質)が強く黄斑に貼り付いたままになることがあることです。この状態で硝子体がさらに縮むと強くくっついていた部分の黄斑が破れて孔があくのです。

 

硝子体が網膜と強くくっいているのは、網膜赤道部>視神経乳頭>黄斑の中心(中心窩)>網膜血管です。後部硝子体剥離がおきるときに、これらの部位に引っ張る力がかかります。網膜赤道部が引っ張られて破れると網膜剥離に、視神経乳頭や網膜血管が傷つくと硝子体出血に、そして中心窩が引っ張られて孔が開くと黄斑円孔になります。

 

このように、後部硝子体剥離はさまざまな病気の原因になっており、黄斑は前からの脅威にさらされているともいえます。

 

特に、黄斑の中心200㎛を、中心小窩といいますが、色センサーである錐体細胞しかありません。網膜血管もなく、黄斑の一番薄い部分であり、硝子体の引っ張る力に弱いと言えます。

視界が歪み、視力が低下する…「黄斑円孔」の初期症状

黄斑円孔は、症状の進行具合で4つのステージに分類されますが、癌のステージのように術後成績への影響はあまり大きくはありません。

 

黄斑円孔がおこるプロセスは、黄斑の世界的権威であるDonald Gass先生が細隙灯を用いた肉眼による観察で明らかにしたためGass分類と呼ばれています。その後、OCTが登場してGass分類は小修正が加えられましたが、ほとんどはGass先生の観察通りでした。

 

Gass先生のように天才的な観察力を持たないとわからなかった黄斑円孔も、OCTが開発されて眼科医になりたての医師でも、さらには患者さんでも、何がおこっているかわかるようになりました。

 

【ステージ1】

後部硝子体剥離がはじまり、後部硝子体皮質と最後までくっついている中心窩が引っ張られている段階です。

 

黄斑のくぼみが平坦化したり、中心窩表層が引っ張り上げられて空洞ができたりします。光センサーのある黄斑の外層(図表3では下方半分)は、最初持ち上げられる程度で視力には影響しません。この状態がステージ1Aです。

 

底が抜けるように黄斑の外層が孔になってしまうこともあり、こうなりますとステージ1でも視力は低下します。ステージ1Bです。

 

また、黄斑外層が変形し始めると、ものが視野の中心で歪んで見える変視症(へんししょう)がおこり始めます。ステージ1は黄斑円孔のおこりはじめの段階で、完全には孔があいていないが、黄斑が変形している段階です。

 

[図表5]ステージ1

 

[図表6]変視症

 

【ステージ2】

ついに黄斑に完全に孔があいた状態がステージ2です。孔があいたばかりで、後部硝子体皮質は、まだ弁と呼ばれる一部の中心窩組織とくっついています。この状態では、すでにはっきりと中心暗点が現れ、変視症は症状が進みます。

 

[図表7]ステージ2

 

【ステージ3】

硝子体がついに黄斑から完全に離れた状態です。しかし黄斑のすぐ隣にある視神経乳頭とくっついている状態のため、まだ後部硝子体皮質は黄斑の近くに見えます。

 

[図表8]ステージ3

 

【ステージ4】

孔がしっかりとあき、硝子体が網膜の大切な部分である黄斑や視神経乳頭から完全に離れた状態です。このまま放置しておくと孔は次第に大きくなり、中心暗点も大きくなっていきます。

 

このような黄斑円孔のステージ、すなわち黄斑に孔があく過程がビジュアルに理解でき、視細胞のダメージが予測できるようになったのも眼底OCT機器の進歩のおかげです。

 

まるで、目の中に入って観察しているかのように黄斑円孔の進み方がわかってきたのです。*2

 

OCTのおかげで眼科医の診断力が向上し、全国津々浦々で黄斑円孔の早期発見が可能になり、手術が手遅れになる古い症例が減りました。手術後に黄斑円孔がどのように閉じたかもOCTにより正確にとらえることができるのです。

 

このため、OCTをベースにして、閉じにくい古い症例、大きな孔があいた症例、強度近視の黄斑円孔など難症例に対する新しい術式が開発されてきました。

 

 

*1 Kumagai K, Hangai M, Larson E, Ogino N. Foveal thickness in healthy fellow eyes of patients with unilateral macular holes. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):140-8.

*2 Hangai M, Ojima Y, Gotoh N, Inoue R, Yasuno Y, Makita S, Yamanari M, Yatagai T, Kita M, Yoshimura N. Three-dimensional imaging of macular holes with high-speed optical coherence tomography. Ophthalmology. 2007;114(4):763-73.

 

 

【その「疲れ目」、黄斑疾患かもしれません。記事はこちらから!】

 

 

板谷 正紀

医療法人クラルス はんがい眼科 理事長

医療法人クラルス はんがい眼科 理事長 

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。
埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

▼はんがい眼科の公式ブログ「目のブログ」▼
https://eyeblog-hangai.com/
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著者紹介

連載眼科理事長が解説!「見える」を支える“黄斑”のチカラ

目の悩みは眼底を疑いなさい 「見える」を支える“黄斑”のチカラ

目の悩みは眼底を疑いなさい 「見える」を支える“黄斑”のチカラ

板谷 正紀

幻冬舎

欧米の成人失明原因第1位でありながら、あまり認知されていない黄斑疾患。初期症状や治療法、予防法を徹底的にわかりやすく解説した革新的一冊。