急に見えなくなる…「糖尿病による眼疾患」の恐ろしい末期症状

はんがい眼科・板谷正紀理事長の著書『目の悩みは眼底を疑いなさい「見える」を支える“黄斑”のチカラ』より一部を抜粋し、糖尿病の合併症の眼疾患「糖尿病網膜症」のなかで、最も失明リスクの高い段階である「増殖糖尿病網膜症」の症状、治療法について解説します。

失明につながる、増殖糖尿病網膜症

糖尿病の合併症、糖尿病網膜症の症状は3段階あります。自覚症状がなくなかなか気付きにくい単純糖尿病網膜症、中心視力の低下や、ものが歪んでみえる変視症を引きおこす増殖前糖尿病網膜症、そして、最終段階である増殖糖尿病網膜症…。

 

増殖糖尿病網膜症の段階までくると、にわかに失明の危険が増してきます。増殖糖尿病網膜症では、新生血管が網膜から硝子体に向かって生えてきて、さまざまな合併症を引きおこします。

 

[図表1]目の構造

 

【硝子体出血・網膜前出血】

新生血管は網膜から硝子体の中へ成長します。

 

硝子体は収縮して網膜から離れようとして新生血管を引っ張って裂いてしまいます。新生血管が破れると硝子体の中へ出血を引きおこします。後部硝子体剥離が生じていない目では、網膜の前に出血が溜まる網膜前出血になります。

 

小さな出血であれば視野に黒い影やゴミのようなものが見える飛蚊症程度ですむこともありますが、大量に出血すると墨が垂れるようなものが見えて、急に見えなくなります。

 

硝子体出血で見えなくなる原因は、出血が視界をさえぎるためです。出血により黄斑が傷むことはありませんので、出血だけですめば視力は取り戻せます。しかし、血管増殖膜が形成され黄斑が引っ張られたり、牽引性網膜剥離が生じると、黄斑が壊れてしまい視力を取り戻せなくなります。

 

[図表2]増殖糖尿病網膜症に生じた硝子体出血の超広角走査型レーザー検眼鏡写真

 

少量の出血なら、自然消退を待つ場合もありますが、大量の硝子体出血がおこった場合には、眼底の状態を把握し、汎網膜光凝固術を行う、または追加するためにも、早めに硝子体手術を行います。

 

[図表3]汎網膜光凝固術

 

[図表4]硝子体手術

 

【血管増殖膜形成】

網膜から硝子体に立ち上がって成長する新生血管は、裸では成長できないため、増殖膜を身にまといます。これが血管増殖膜です。

 

[図表5]増殖糖尿病網膜症に生じた血管増殖膜の超広角走査型レーザー検眼鏡写真

 

増殖糖尿病網膜症の名称は、この血管増殖膜に由来します。血管増殖膜は、網膜と硝子体の間に形成され、収縮して黄斑を強く引っ張り破壊していきます。

 

収縮した血管増殖膜に網膜が強く引っ張られると、網膜に孔が開いて牽引性網膜剥離になります。

 

【牽引性網膜剥離】

硝子体は加齢によって収縮し、それまでは網膜に付着している部分が自然にはがれることがあります。これを後部硝子体剥離と呼びます。

 

[図表6]後部硝子体剥離が起きると

 

また加齢だけでなく糖尿病によって硝子体が糖度の高い状態に晒され続けると、硝子体が収縮することがわかっています。問題は、増殖膜によって網膜と硝子体が強く癒着してしまうため、硝子体が収縮すると網膜が引っ張られはがれてしまうことです。

 

これが「牽引性網膜剥離」です。

 

牽引性網膜剥離は、増殖糖尿病網膜症のもっとも危険な状態で、放置すると失明につながります。これもすぐに硝子体手術が必要です。

 

【虚血性黄斑症】

増殖糖尿病網膜症が進行していくと、毛細血管に血液が流れなくなる無灌流領域が広がっていきます。

 

この無灌流領域は黄斑から離れた赤道部で始まることが多いのですが、黄斑にまで及ぶと黄斑の神経細胞が生きていくために必要な酸素が届かなくなり死んでしまいます。

 

これを虚血性黄斑症と言います。

 

虚血性黄斑症から黄斑を守るのは困難で、糖尿病のコントロールにより無灌流領域が黄斑にまで広がらないように努めるしかありません。

 

【血管新生緑内障】

「生活習慣病」と密接な関係を持ち、高齢者に発症しやすい「網膜中心静脈閉塞症」という病気が原因で起こってしまう血管新生緑内障は、増殖糖尿病網膜症が原因で発症することもあります。(関連記事:眼球摘出するほどの痛み…恐るべき「生活習慣病」の合併症

 

広範囲に無灌流領域が形成されるほどリスクが高まります。血管新生緑内障になると、増殖糖尿病網膜症の管理とともに緑内障の管理が必要になります。汎網膜光凝固術と緑内障点眼で抑えきれない重症例は、緑内障手術が必要となります。

 

[図表7]血管新生緑内障のスリット写真

増殖糖尿病網膜症は外科的に治療する

糖尿病網膜症の治療は、まずは糖尿病のコントロールが前提になります。その上で、糖尿病網膜症のすべての段階で発症の恐れがある黄斑浮腫と、網膜症の管理を行っていきます。

 

①糖尿病黄斑浮腫の管理

黄斑浮腫管理の第一選択は、新生血管ができる原因となるタンパク質を抑え込む薬、抗VEGF薬の硝子体注射です。

 

反応は、抗VEGF薬がよく効く網膜静脈閉塞症という病気への投薬ほどシャープではありませんが、根気よく継続することでむくみやすい状態からの脱出を図ります。

 

しかし、網膜静脈閉塞症よりも病態は複雑です。

 

毛細血管瘤からの漏出は、抗VEGF薬が効きにくいため、レーザーで毛細血管瘤を凝固する治療を追加します。炎症が関わっている場合は、抗VEGF薬の効果が不十分になりますので、ステロイドのテノン嚢下注射を併用します。(関連記事:手元も遠くも見えづらい…糖尿病が引き起こす「眼疾患」の恐怖

 

糖尿病網膜症では、慢性的な炎症が網膜表面の後部硝子体皮質という膜を厚くして収縮させてしまうことがあります。

 

黄斑のくぼみの上に張っている硝子体の膜が厚くなり縮んで黄斑を肥厚させ、くぼみがなくなる病気、黄斑前膜と言ってよい状態で、これによっても黄斑浮腫が増悪します。黄斑前膜が張ってきましたら抗VEGF薬の効果が弱くなりますので、硝子体手術を行い黄斑前膜を剥離除去します。

 

このように黄斑浮腫の状態により、複数の治療アプローチが必要になることがある点が特徴です。

 

②増殖糖尿病網膜症の管理

増殖糖尿病網膜症の管理の鉄則は、可能な限り増殖前にレーザー治療を行い、増殖反応を食い止めることです。すでに増殖反応が生じて合併症が生じたら硝子体手術で黄斑を守る闘いになります。

 

【レーザーによる汎網膜光凝固術】

レーザーを用いて網膜全体に豆まき状に凝固を行うことを汎網膜光凝固術といいます。

 

毛細血管に血液が巡らなくなり、酸素不足に陥ってVEGF(新生血管ができる原因)の産生が高まっている状態を放置すると、増殖化の始まりである網膜新生血管が発生します。そこで、汎網膜光凝固術により、活動量の多さから酸素消費の高い光センサーの視細胞を部分的に間引きします。

 

これにより、必要な酸素量が減り、VEGFの産生が減少し、増殖化を食い止めます。

 

1回で網膜全体を凝固すると黄斑浮腫がおきやすくなりますので、3回に分けて行います。

 

増殖前網膜症の段階で汎網膜光凝固術ができると増殖化を予防できる可能性が高いですが、すでに新生血管ができている場合は、汎網膜光凝固術を行っても、増殖反応が進み、硝子体出血や血管増殖膜形成を引きおこすリスクは残ります。

 

それでも、増殖反応の強さを弱める効果があります。

 

レーザー光凝固術で、視力が回復することは望めません。あくまで増殖糖尿病網膜症の進行を抑え、牽引性網膜剥離や血管新生緑内障によって失明するのを予防するのが目的です。

 

[図表8]汎網膜光凝固術後の超広角レーザー検眼鏡写真

 

【硝子体手術】

網膜新生血管が破れて硝子体出血を引きおこした場合、血管増殖膜が黄斑を強く引っ張り変形させた場合、あるいは牽引性網膜剥離を生じた場合、硝子体手術による切除が必要になります。増殖糖尿病網膜症の硝子体手術で行う基本的な作業は以下の通りです。

 

①硝子体を徹底的に切除する

残った硝子体を足場にして血管増殖膜が張ってくるリスクがあるため、硝子体は徹底的に取ります。1分間に10000回転の高速カッターが使えるようになりましたので、網膜を傷めずに硝子体をギリギリまで切除しやすくなりました。

 

②血管増殖膜を剥離除去する

網膜と血管増殖膜は癒着するとともに、新生血管でつながっています。血管増殖膜を網膜から剥離しながら、ところどころある新生血管を止血しながら切断していきます。

 

出血との闘いになります。

 

最近は27ゲージの細いカッターのおかげで網膜表面の血管増殖膜を安全に処理できるようになり手術操作の効率が良くなりました。

 

③剥離した網膜を復位させる

剥離した網膜が復位するかどうかは、網膜表面に張っている増殖膜をどれだけ剥離除去できるかにかかっています。

 

④汎網膜光凝固を網膜の端まで入れる

おおもとの原因である無灌流領域の鎮静化のため汎網膜光凝固を網膜の周辺までしっかり入れます。術後の合併症の1つでもある血管新生緑内障を予防するためにも重要です。

 

⑤(緑内障手術)

この作業をすべて十分に達成できるかどうかが網膜症を沈静化できるかどうかの鍵になります。⑤は、血管新生緑内障を併発して眼圧が高い場合で、高くなった眼圧をコントロールする必要があるため、緑内障手術を同時に行う場合があります。

 

 

板谷 正紀

医療法人クラルス はんがい眼科 理事長

医療法人クラルス はんがい眼科 理事長 

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。
埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

https://eyeblog-hangai.com/
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著者紹介

連載眼科理事長が解説!「見える」を支える“黄斑”のチカラ

目の悩みは眼底を疑いなさい 「見える」を支える“黄斑”のチカラ

目の悩みは眼底を疑いなさい 「見える」を支える“黄斑”のチカラ

板谷 正紀

幻冬舎

欧米の成人失明原因第1位でありながら、あまり認知されていない黄斑疾患。初期症状や治療法、予防法を徹底的にわかりやすく解説した革新的一冊。