失明する恐れも…糖尿病になったら「眼科」に急ぐべき理由

医療法人クラルス・板谷アイクリニック銀座院長である板谷正紀氏の著書『目の悩みは眼底を疑いなさい「見える」を支える“黄斑”のチカラ』より一部を抜粋し、糖尿病が原因で起こる合併症「糖尿病網膜症」、「糖尿病黄斑浮腫」について解説します。

糖尿病の合併症には「2つの視点」が必要

糖尿病網膜症は、毛細血管の血液の流れが途絶えて網膜新生血管が生じる病気です。

 

増殖反応が始まると黄斑が破壊され、失明につながる危険な合併症が引きおこされます。糖尿病網膜症の管理とは、この増殖反応を抑えることであり、適切な病期でレーザーによる汎網膜光凝固術を行います。

 

[図表1]汎網膜光凝固術を施した網膜

 

一方、糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病網膜症の病期にかかわらずおきうる状態で、ダイレクトに視力低下を引きおこし、黄斑の光センサーの視細胞が徐々に死滅していきます。視力を守るため黄斑浮腫の管理が必要です。

 

このように2つの視点で黄斑を守る必要があるのです。

糖尿病網膜症の3つの段階と糖尿病黄斑浮腫

【単純糖尿病網膜症】

単純糖尿病網膜症は、糖尿病網膜症でも、ごく初期の段階です。

 

網膜の毛細血管は身体のほかの部分にくらべて壁が薄いため、高血糖状態が長く続くと血管に毛細血管瘤と呼ばれる小さなコブができます。また脆くなった毛細血管の壁が、所々破れ始めます。

 

これが「点状出血」です。

 

網膜の深いところの毛細血管が破れると斑点のような出血「斑状出血」が生じます。さらに血管から漏れ出した血漿が濾されてタンパク質や脂肪が網膜に溜まり「硬性白斑」と呼ばれるシミをつくることもあります。

 

しかし、まだ毛細血管には血液が流れている段階です。

 

黄斑部にシミ状出血、硬性白斑、視神経乳頭周囲に火炎状の網膜出血を認める
[図表2]単純糖尿病網膜症の眼底写真 黄斑部にシミ状出血、硬性白斑、視神経乳頭周囲に火炎状の網膜出血を認める

 

[図表3]単純糖尿病網膜症の超広角蛍光眼底造影

 

 

【糖尿病黄斑浮腫】

単純期にすでにおき始める毛細血管の壁の脆弱化や毛細血管瘤が黄斑の近辺で進むと、漏れ出した血液中の血漿成分が網膜に浮腫を引きおこします。

 

これを糖尿病黄斑浮腫といい、中心視力の低下や、ものが歪んでみえる変視症を引きおこしています。

 

VEGFというタンパク質の血管透過性亢進作用が浮腫を引きおこす原因の1つですが、毛細血管の脆弱化や多数の毛細血管瘤が形成されるなど毛細血管の器質的変化も浮腫の原因になっています。

 

このため、抗VEGF薬の効果はシャープでなく、再発しやすい傾向があります。

 

また、これも毛細血管の故障のためと考えられますが、脂質やタンパク質が黄斑内や黄斑の下に溜まりやすく視力低下の原因になります。

 

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病の進行とともに発症リスクが高まります。

 

黄斑部に硬性白斑が見える
[図表4]糖尿病黄斑浮腫の眼底写真 黄斑部に硬性白斑が見える

 

網膜の中に血漿が溜まると黒っぽい空洞として映る。無数の空洞、漿液性網膜剥離を認める。
[図表5]糖尿病黄斑浮腫のOCT画像 網膜の中に血漿が溜まると黒っぽい空洞として映る。無数の空洞、漿液性網膜剥離を認める。

 

 

【増殖前糖尿病網膜症】

毛細血管は赤血球の直径よりも細いのです。

 

赤血球は通りやすい形に変形して毛細血管を流れています。これは、毛細血管が、赤血球と酸素のやりとりをしてダイレクトに組織に酸素を受け渡す働きをしているためです。これを効果的に行うためには毛細血管と赤血球が広く接していることがベストであるからです。

 

しかし、糖尿病で毛細血管が障害されると、このアクロバット的な流れがうまくいかなくなって、血液が流れなくなってしまうのです。

 

網膜がこうした虚血状態になると、足りなくなった酸素を補うため新生血管をつくり出す準備が始まります。この段階を増殖前糖尿病網膜症といいます。

 

この段階でも黄斑浮腫がおこりやすくなります。

 

[図表6]増殖前糖尿病網膜症の蛍光眼底造影

 

【増殖糖尿病網膜症】

さらに糖尿病網膜症が進むと、増殖糖尿病網膜症と呼ばれる段階に達します。

 

この段階では網膜の広範囲の毛細血管に血液が流れなくなり、さきに網膜静脈閉塞症のところで説明した無灌流領域が発生します。網膜にこの無灌流領域ができると、網膜は新たに血管をつくろうとして血管内皮増殖因子(VEGF)を大量につくります。

 

その結果、網膜血管に新生血管が生えてきます。この新生血管は網膜だけでなく硝子体の中に生えていくことも多く、これが硝子体出血の元になり、さらには失明につながる増殖膜形成、牽引性網膜剥離を引きおこすのです。

 

増殖糖尿病網膜症を発症すれば、黄斑浮腫はほぼ必発といえます。

 

暗いエリアが、毛細血管に血液が流れていないエリア。多数の白い斑点は、網膜新生血管を示す。
[図表7]増殖糖尿病網膜症の超広角蛍光眼底造影 暗いエリアが、毛細血管に血液が流れていないエリア。
多数の白い斑点は、網膜新生血管を示す。

治療の大前提は「糖尿病のコントロール」

このように糖尿病黄斑浮腫は糖尿病の三大合併症の1つである糖尿病網膜症と密接な関係があります。糖尿病網膜症の治療と糖尿病そのもののコントロールを車の両輪のように同時に進めることが必要不可欠です。

 

時に、見えにくくなって来院され糖尿病黄斑浮腫が糖尿病よりも先に見つかることがあります。黄斑浮腫の症状が出た場合は、かならず糖尿病の有無を確認し、本人がわからないと答えた場合は、血液検査を行い、血糖値を確認する必要があります。

 

その結果、患者さんに糖尿病が疑われた場合は、専門医を紹介し、まずは糖尿病のコントロールをしっかりやってもらうことになります。このように糖尿病黄斑浮腫を改善させるには、糖尿病専門医と眼科医が連携しながら、治療を進めることが欠かせません。

 

眼科医としては毛細血管に血液が流れなくなる前の段階、つまり先に説明した単純糖尿病網膜症の段階で見つけて糖尿病をしっかりコントロールしたいのです。

 

しかし、すでに説明したように糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病網膜症のどの段階でもおきますから、黄斑浮腫の症状を訴えて受診された患者さんが、すべてこの単純糖尿病網膜症の段階にいるとは限りません。

 

残念ながら次の増殖前糖尿病網膜症の段階に移っている場合もあります。

 

しかし、増殖前糖尿病網膜症の段階なら、レーザーによる治療(汎網膜光凝固術)をしっかり行えば新生血管が生えてくるのを抑えることができます。このタイミングを逃すと、新生血管が生えてきて増殖糖尿病網膜症と呼ばれる危険な段階で発見されるのです。

 

 

板谷 正紀

医療法人クラルス 板谷アイクリニック銀座 院長

板谷アイクリニック銀座 院長

京都大学眼科で網膜と緑内障の研究と臨床に従事。白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などを駆使する術者として技術練磨に勤む。
埼玉医大眼科教授、日本眼科手術学会総会長、埼玉県眼科医会理事、埼玉腎・アイバンク専務理事などを歴任。

▼はんがい眼科の公式ブログ「目のブログ」▼
https://eyeblog-hangai.com/

著者紹介

連載眼科理事長が解説!「見える」を支える“黄斑”のチカラ

目の悩みは眼底を疑いなさい 「見える」を支える“黄斑”のチカラ

目の悩みは眼底を疑いなさい 「見える」を支える“黄斑”のチカラ

板谷 正紀

幻冬舎

欧米の成人失明原因第1位でありながら、あまり認知されていない黄斑疾患。初期症状や治療法、予防法を徹底的にわかりやすく解説した革新的一冊。